Introdução

O objetivo do guideline é abordar cinco questões clínicas fundamentais:

1. Deve-se recomendar o teste de BRCA1/2 para todos os pacientes recém-diagnosticados com câncer de mama?
2. Todos os indivíduos com doença recorrente, local ou metastática, ou com uma segunda doença primária de mama, devem receber a oferta do teste de BRCA1/2?
3. As pessoas com histórico pessoal de câncer de mama (e sem doença ativa) devem ser submetidas ao teste de BRCA1/2?
4. Qual é a relevância de testar pacientes com diagnóstico de câncer de mama para genes de predisposição ao câncer de mama além de BRCA1/2?
5. Quais são as diretrizes para aconselhamento de pacientes com câncer de mama em relação ao teste genético?

Metodologia

O desenvolvimento destas diretrizes foi produto de revisões sistemáticas e contou com a colaboração de um Painel de Especialistas multidisciplinar conjunto ASCO-SSO, composto por membros que incluíram um representante de pacientes e um membro da equipe de diretrizes da ASCO com experiência em metodologia de pesquisa em saúde. As recomendações foram elaboradas por meio de uma revisão sistemática da literatura, consenso de especialistas e consideração da experiência clínica. A revisão da literatura foi conduzida por meio de pesquisas no PubMed de setembro de 2012 a janeiro de 2023. Devido às limitações das evidências disponíveis, as diretrizes foram formuladas por meio de um processo formal de consenso, durante uma conferência online conduzida pelo Painel de Especialistas, seguida por três rodadas de votação pelo Painel de Consenso completo, composto por 40 especialistas.

Recomendações

• Todos os pacientes recém-diagnosticados com câncer de mama em estágio I-III ou doença metastática de novo em estágio IV, com 65 anos ou menos, devem ser submetidos ao teste de BRCA1/2. Já aqueles com mais de 65 anos devem realizar o teste se forem candidatos à terapia com inibidores PARP, apresentarem câncer de mama triplo negativo, tiverem histórico pessoal ou familiar que sugira a possibilidade de uma variante patogênica, forem designados como sexo masculino ao nascer, ou forem de ascendência judaica ashkenazi ou membros de uma população com uma prevalência aumentada de mutações fundadoras.


• Pacientes submetidos ao teste de BRCA1/2 também devem ser oferecidos testes para outros genes de predisposição ao câncer conforme sugerido por sua história pessoal ou familiar.


• Todos os pacientes com câncer de mama recorrente (local ou metastático) que são candidatos à terapia com inibidor de PARP devem ser oferecidos o teste de BRCA1/2 independentemente do histórico familiar.


• O teste de BRCA1/2 deve ser oferecido a pacientes com um segundo câncer primário, seja na mama contralateral ou ipsilateral.


• Todos os pacientes com histórico pessoal de câncer de mama diagnosticado até os 65 anos e sem doença ativa devem ser considerados para o teste de BRCA1/2, caso o resultado possa informar a gestão de riscos pessoais ou a avaliação de riscos familiares. Da mesma forma, aqueles com mais de 65 anos e sem doença ativa devem realizar o teste se o resultado puder informar sobre a gestão de riscos pessoais ou familiares, especialmente se apresentarem histórico pessoal ou familiar sugestivo de variante patogênica, se forem designados como sexo masculino ao nascer, se tiverem câncer de mama triplo-negativo, ou se forem de ascendência judaica ashkenazi ou de uma população com uma prevalência aumentada de mutações fundadoras.


• O teste para genes de alta penetrância além de BRCA1/2, incluindo PALB2, TP53, PTEN, STK11 e CDH1, pode informar a terapia médica, influenciar a tomada de decisões cirúrgicas, refinar as estimativas de riscos de segundo câncer primário e informar a avaliação de riscos familiares, e, portanto, deve ser oferecido aos pacientes apropriados.


• O teste para genes de câncer de mama de penetrância moderada atualmente não oferece benefícios para o tratamento do câncer de mama índice, mas pode informar os riscos de um segundo câncer primário ou a avaliação de riscos familiares, e assim pode ser oferecido aos pacientes apropriados que estão passando por testes de BRCA1/2.


• Se um painel de genes múltiplos for solicitado, o painel específico escolhido deve levar em consideração o histórico pessoal e familiar do paciente. A consulta com um especialista em genética clínica oncológica pode ser útil na seleção de um painel de genes múltiplos específico ou na interpretação de seus resultados e deve ser disponibilizada aos pacientes sempre que possível.


• Os pacientes submetidos a testes genéticos devem receber informações suficientes antes do teste para fornecer consentimento informado.


• Pacientes com variantes patogênicas devem receber aconselhamento genético pós-teste individualizado e ser encaminhados a um especialista em genética clínica oncológica.


• Variants de significado incerto (VUS) não devem alterar o manejo. Os pacientes devem ser informados de que variantes de significado incerto podem ser reclassificadas como patogênicas, e eles devem entender que o acompanhamento periódico é necessário.


• Pacientes sem uma variante patogênica no teste genético ainda podem se beneficiar do aconselhamento, se houver um histórico familiar significativo de câncer, e a recomendação é encaminhá-los a um especialista em genética clínica oncológica.

Conclusão

Em conclusão, o guideline aborda questões cruciais relacionadas ao teste de BRCA1/2 em pacientes recém-diagnosticados com câncer de mama, destacando a importância de testar todos os pacientes abaixo de 65 anos e da triagem para determinar candidatos a terapia com inibidores PARP. Além disso, enfatiza a necessidade de oferecer testes genéticos para outros genes de predisposição ao câncer, como PALB2, TP53, PTEN, STK11 e CDH1, visando informar sobre terapia médica, decisões cirúrgicas e avaliação de riscos familiares. A orientação ressalta a importância do aconselhamento genético pré e pós-teste e do acompanhamento periódico, reconhecendo que VUS podem ser reclassificadas, e destaca que pacientes sem variantes patogênicas ainda podem se beneficiar do aconselhamento se houver histórico familiar de câncer. Essas diretrizes representam um avanço significativo no manejo clínico do câncer de mama, promovendo uma abordagem mais personalizada e informada para o tratamento e prevenção da doença.