O trial Z0011 foi o primeiro grande estudo que demonstrou a segurança da omissão da dissecção axilar após um a dois linfonodos sentinelas com metástases entre as pacientes com câncer de mama e axila clinicamente negativa e que foram submetidas a cirurgia conservadora associada a radioterapia. Desde então, o uso da dissecção axilar vem diminuindo constantemente. Em 2015, foi iniciado o estudo SENOMAC com objetivo de validar em uma coorte suficientemente grande focada apenas em pacientes com macrometástases no linfonodo sentinela e se estender os critérios de elegibilidade para subgrupos sub-representados em estudos anteriores, ou seja, pacientes submetidas à mastectomia, com extracapsular do linfonodo sentinela ou tumores T3 e homens.

Esse foi um ensaio prospectivo, randomizado, de fase 3, de não inferioridade, com o objetivo de demonstrar que a omissão da dissecção axilar dos linfonodos não pioraria a sobrevida global (desfecho primário). Incluídos pacientes com câncer de mama cN0, T1-3 e uma ou duas macrometástases no linfonodo sentinela. Ultrassonografia pré-operatória da axila era obrigatória. Extensão extracapsular foram permitidas.

Após biópsia do linfonodo sentinela, os pacientes foram randomizados para dissecção axilar ou para nenhuma cirurgia axilar adicional (apenas biópsia do linfonodo sentinela). A radioterapia da mama após cirurgia conservadora era obrigatória. A não inferioridade clínica foi definida como uma sobrevida global de 5 anos que não fosse pior em mais de 2,5 pontos percentuais quando a dissecção axilar fosse omitida.

Entre 2015 e 2021, foram randomizados 1335 pacientes para apenas biópsia do linfonodo sentinela e 1205 para dissecção axilar. O acompanhamento mediano foi de 46,8 meses. A maioria dos pacientes recebeu radioterapia pós-operatória direcionada aos linfonodos regionais (89,9% no grupo de apenas biópsia do linfonodo sentinela e 88,4% no grupo de dissecção). Aproximadamente um terço dos pacientes tinham extensão extracapsular no linfonodo sentinela. Na ultrassonografia pré-operatória, 13,3% no grupo de biópsia do linfonodo sentinela e 14,1% no grupo de dissecção tinham linfonodos axilares suspeitos. Entre os pacientes com uma macrometástase do linfonodo sentinela, 31,3% tinham metástases não sentinelas adicionais; entre os pacientes com duas macrometástases do linfonodo sentinela, 51,3% tinham metástases adicionais.

A sobrevida global estimada em 5 anos foi de 92,9% no grupo de biópsia do linfonodo sentinela e de 92,0% no grupo de dissecção. A sobrevida específica para câncer de mama estimada em 5 anos foi de 97,1% no grupo de biópsia do linfonodo sentinela e de 96,6% no grupo de dissecção.

Conclui-se assim que, diante dos dados de sobrevida livre de recorrência estimada em 5 anos, a biópsia do linfonodo sentinela isolada não é inferior a dissecção axilar entre pacientes com câncer de mama com uma ou duas macrometástases do linfonodo sentinela. Atenção especial deve ser dada ao fato do estudo ter permitido extensão extracapsular do linfonodo sentinela, diferentemente do Z0011; e a proporção relevante de pacientes com tumores T3, e o fato de mais de um terço dos pacientes terem sido submetidos à mastectomia.

Quanto às imitações do estudo, os autores citam e é relevante o dado que a maioria dos pacientes tinham câncer de mama do subtipo luminal, sendo assim para esse subtipo o acompanhamento pode ter sido relativamente curto. Além disso, um dos objetivos eram avaliar os dados em homens, mas a inclusão dessa subpopulação não foi representativa.