Recorrência de câncer de mama em complexo areolopapilar após mastectomia poupadora de mamilo com reconstrução imediata por carcinoma invasivo

As cirurgias conservadoras da mama são as realizadas com maior frequências no tratamento do câncer de mama, porém 34% das pacientes na Coreia apresentam indicação para realização de mastectomia. 

Esse é um estudo de coorte retrospectiva, de instituição única, Asan Medical Center, em Seoul, Coreia, que analisou pacientes submetidas a mastectomia poupadora de mamilo (MPM) e reconstrução imediata (RI) por carcinoma mamário invasivo.

A MPM que evoluiu da mastectomia poupadora de pele, se caracteriza pela preservação de todo complexo aréolo papilar (CAP) e a pele sobre a mama apresar da retirada de todo tecido mamário, sendo uma técnica cirúrgica aceitável para pacientes bem selecionadas.

A maior preocupação atual é a recorrência de doença no CAP após as cirurgias poupadoras de mamilo. O objetivo desse estudo é então avaliar a incidência da recorrência, fatores de risco, tratamento e efeitos a longo prazo associados a recorrência de tumor em CAP

Métodos

População

O estudo incluiu 1994 pacientes com câncer de mama invasivo que foram submetidas a tratamento cirúrgico entre março de 2013 e dezembro de 2015. Foram analisados retrospectivamente 962 mamas de 944 pacientes submetidas a MPM e RI; aquelas submetidas a quimioterapia neoadjuvante ou cirurgia paliativa foram excluídas do processo. A análise dos dados foi realizada de junho a agosto de 2018.

Técnica Cirúrgica

As indicações para MPM foram: qualquer estádio, qualquer tamanho de tumor e distância do mamilo com indicação de mastectomia, que apresentassem CAP clinicamente normal e sem nenhum acometimento de pele. 

A incisão mais usada foi radial lateral em 85,9% dos casos seguida por periareolar com extensão lateral em 11,1%.  O tecido glandular retropapilar deveria ter de 1-2mm de espessura e a congelação da região retro mamilar com análise durante o ato operatório foi realizada em todos os casos, se a cor, forma e palpação do CAP estivessem adequadas, esse era preservado. A biopsia de linfonodo sentinela ou esvaziamento axilar foram realizadas de acordo com cada caso.

Todos os pacientes tiveram as mamas reconstruídas por cirurgiões plásticos no mesmo ato cirúrgico com tecido autólogo ou próteses e o tratamento adjuvante foi realizado de acordo com as recomendações do congresso de St Gallen e do NCCN.

Características

Dados clínicos e patológicos foram adquiridos a parir do banco de dados do Asan Medical Center.

A idade ao diagnóstico, tipo de cirurgia, tratamento adjuvante, estádio tumoral, tamanho do tumor, grau histológico, multifocalidade ou multicentricidade, status axilar, subtipo imuno-histoquímico, distância tumor - mamilo, e extensão do comprometimento ductal foram dados duplamente revisados. 

O componente intraductal foi considerado extenso quando representava 20% da lesão. 

Seguimento 

As pacientes foram avaliadas regularmente no pós-operatório, e a cada 3 a 6 meses nos primeiros 5 anos e depois anualmente. 

A recorrência local e metástases foram identificadas através do exame físico, mamografia, RX de tórax e marcadores tumorais (Ca 15.3), as avaliações eram feitas em todas as consultas do seguimento. Outros achados anormais eram avaliados por tomografia de tórax, cintilografia óssea e ultrassonografia de abdome conforme necessidade.

Biopsia incisionais com agulha ou de pele (“punch”) foram utilizadas para avaliar alterações suspeitas no CAP, a recorrência era definida pela presença de células cancerígenas junto ao material aréolo papilar. As pacientes que não compareciam as consultas de segmento foram contactadas por telefone para confirmar que estavam vivas.

Análise estatística

O “end point” primário foi avaliar a recorrência de tumor em CAP como primeiro evento. As

pacientes com primeira recorrência em outros sítios foram excluídas do grupo. O tempo de aparecimento da metástase foi definido a partir do dia da cirurgia até a ocorrência do evento.

Modelos de regressões foram usados para analisar as variações clínico patológicas nas pacientes que apresentaram recorrência em CAP, as recorrências e os fatores de risco para tal.

Para avaliar associação entre recorrência em CAP e prognóstico, sobrevida livre de metástase a distância e sobrevida global foi usado o método Kaplan-Meiere e testes estatísticos de logrank.

Resultados

A idade média de diagnóstico foi de 43 anos (variação de 23-67 anos), das 944 pacientes 498 (52,8%) receberam quimioterapia adjuvante, 750 (79,5%), hormonioterapia adjuvante e 97 (10,1%) radioterapia adjuvante. 

Durante um seguimento médio de 85 meses (variando de 14-185 meses), 39 casos (4,1%) de recorrência em CAP foram identificados como o primeiro evento após MPM, excluindo a recorrência em CAP que ocorreu após um primeiro evento a distância. Do total 42 casos (4,4%) apresentaram recorrência local cutânea fora do CAP como primeiro evento.

Nos primeiros 5 anos a incidência cumulativa de recorrência em CAP foi de 3,5% (n= 34), e para recorrência em outro sítio foi de 3,4% (n=33). Não foi encontrada nenhuma correlação entre o tipo de incisão e o local de recorrência. 

O intervalo de tempo médio entre a cirurgia e a recorrência tumoral no CAP foi de 35 meses, em todos os casos a biopsia de congelação e a parafina haviam sido negativas.

Todas as 39 recorrências foram submetidas a ampla excisão local, essas pacientes tinham idade entre 26-54 anos (média de 37 anos), a média do tamanho tumoral inicial foi de 4,7cm (0,5 - 12cm). O carcinoma ductal invasivo predominou entre as recorrências acometendo 38 (97%) pacientes e o carcinoma papilar invasivo foi responsável por 1 dos casos (3%). Dessas pacientes, 25 (64%) receberam tratamento combinado com hormonioterapia adjuvante, quimioterapia e radioterapia. 

Pacientes com recorrência em CAP tiveram um “follow up” de 51 meses após a ressecção do mesmo, durante esse período 2 pacientes (5,2%) evoluíram com metástases a distância; uma em 5 meses e outra em 24 meses. Todas essas pacientes estavam vivas ate a última avaliação. 

Em 10 anos a sobrevida livre de metástase foi de 89,3% dentre os pacientes com recorrência em CAP e 94,3% entre os pacientes que não apresentaram recorrência, e a sobrevida global foi de 100% e 94,5% respectivamente.

Pacientes que não apresentaram a recorrência em CAP como primeiro evento, não apresentaram diferentes resultados na sobrevida livre de metástases (logrank = P .95) ou sobrevida global (logrank = P .21) em comparação aos que apresentaram recorrência em CAP nas curvas de Kaplan-Meier, na avaliação de 200 meses.

Discussão 

A MPM seguida por RI para tratamento de câncer de mama ganhou grande aceitação por atingir excelentes resultados estéticos sem comprometer a segurança oncológica, porém existem poucos estudos com período de seguimento mais longos disponíveis na literatura. Esse foi o primeiro a focar na recorrência local no CAP como primeiro sítio e nos fatores associados a isso por um período maior que 5 anos. 

Apesar de outros estudos terem mostrado baixas taxas de recorrência no CAP (0=3,7%) após MPM, esses achados foram avaliados em um grupo muito heterogêneo com carcinoma invasivo e não invasivo e por um curto período de acompanhamento. 

Em um estudo de Jensen et al. nenhum caso de recorrência no CAP foi observado ao avaliar 149 paciente por 60,2 meses, porém 57% dos casos não apresentavam carcinoma invasivo de mama como diagnostico inicial. 

No estudo de Wang et al. nenhum caso de recorrência no CAP foi descrito entre 981 pacientes submetidas a MPM, porém o seguimento foi de apenas 29 meses, e 52% das cirurgias foram realizadas para redução de risco ou por carcinoma in situ. 

Durante um seguimento de 78 meses, Sakurai et al. evidenciaram recorrência em CAP de 3,7% ao avaliarem 788 pacientes submetidas a MPM sem radioterapia entre 1985 e 2004. 

Poucos estudos sobre MPM reportaram um seguimento de 5 anos envolvendo pacientes tratados por volta de 1980-1990, época na qual o tratamento adjuvante não era bem estabelecido.

No presente estudo ao incluir apenas pacientes com câncer de mama invasivo, submetidas a MPM com RI e tratamento adjuvante adequando a taxa de recorrência em CAP foi de 3,5%, o que se acredita ser aceitável visto a população estudada e o período de seguimento. 

Apenas 3 estudos anteriores analisaram os fatores de risco associados a recorrência de tumor em CAP após MPM e dois desses envolviam análises univariáveis devido a um baixo número de casos.

Um estudo de Petit et al. de 934 casos de MPM para carcinoma invasivo e intraepitelial, com um seguimento de 50 meses, incluiu 11 casos de recorrência em CAP, realizou associações com o tamanho tumoral, status dos receptores hormonais, expressão de HER 2 e valor do Ki 67 com o risco de recorrência em análises multivariadas. Nesse estudo era deixado 5mm de tecido glandular sob o CAP, para evitar necrose do retalho e possibilitar realização de radioterapia intraoperatória na região do CAP.  Em outro estudo de Petit et al. 7 casos de recidiva em CAP foram relatados e associaram maior risco a tumores com componente intraepitelial extenso, com receptores hormonais negativos e HER 2 positivos. 

Shimo et al. evidenciou que tumores em pacientes de idade jovem, com negatividade de receptores hormonais e positividade de HER 2 apresentavam maiores taxas de recorrência em CAP.

No presente estudo, multicentricidade, multifocalidade, negatividade dos receptores hormonais, positividade da expressão de HER 2, alto grau histológico e presença de extenso componente intraductal estão associados a maior risco de recorrência em CAP. O tamanho tumoral e a distância do mesmo ao CAP não mostraram associação significativa com a recorrência.

A recomendação atual para indicação de MPM vem variando e está relacionado ao risco de recorrência de doença no CAP. As variáveis associadas a maior risco de recorrência até então incluem tamanho tumoral, distância tumor - mamilo, amplificação HER 2, invasão linfovascular, componente intraductal extenso, doença multifocal e acometimento axilar.

Os resultados do presente estudo sugerem que a recorrência de doença no CAP não tem associação estatisticamente significante com o prognostico. 

Limitações

A principal limitação desse estudo foi se tratar de um estudo retrospectivo, que apesar de baseado em um banco de dados, pode incluir vieses.

Conclusão 

O presente estudo mostra uma pequena incidência de recorrência em CAP após MPM e RI, e sugere que a multicentricidade, multifocalidade, negatividade de receptores hormonais, positividade de HER 2 e extensão do componente intraductal aumentam esse risco, e devem ser levados em consideração na indicação da MPM.

A maioria dos pacientes com recorrência em CAP tiveram um prognostico favorável após a ressecção apropriada do mesmo.

Quanto mais pacientes forem submetidos a MPM mais dados estarão disponíveis para guiar a decisão das condutas.