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Sobrevida após cirurgia conservadora versus mastectomia ajustada por comorbidade e status socioeconômico. Um follow-up sueco de 6 anos de 48986 mulheres

Atualizado em 01/04/2022

Introdução:

Desde a publicação de estudos relevantes confirmando a equivalência oncológica de cirurgia de mama conservadora (CC) seguida por radioterapia (RT) adjuvante e mastectomia (Mx), CC é recomendada para pacientes com câncer em estágios iniciais. Além disso, mesmo em casos de acometimento linfonodal avançado, a Mx não confere nenhum benefício extra em sobrevida.


Recentes estudos de base populacional têm demonstrado melhora na sobrevida global após CC com RT em relação à Mx sem RT. No entanto, existem diversos fatores confundidores que podem ter enviesado esses resultados.


Quando optamos por um ou outro procedimento, diversos fatores devem ser levados em consideração como a relação tumor/mama, localização tumoral e possibilidade de realizar RT, assim como desejo da paciente, suas comorbidades, idade, crenças, entre outros. Além disso, deve-se levar em consideração as taxas de complicações, tempo de reabilitação, imagem corporal e qualidade de vida.


Em geral, a Mx é proposta para situações em que se quer evitar RT adjuvante, podendo, portanto, ser mais prevalente em áreas rurais, por exemplo, onde as pacientes precisam se deslocar por grandes distâncias para realização de RT. No entanto, deve-se levar em consideração que a RT não está indicada somente após CC. Na Suécia, RT pós mastectomia está indicada para tumores T3, tumores multifocais extensos, linfonodos positivos, com algumas exceções.


Enquanto os estudos mencionados previamente trazem evidências que encorajam as CC, ainda não está claro porque há diferença na sobrevida. Teorias de efeito negativo de cirurgias agressivas sobre recidiva e sobrevida devido a liberação sistêmica de fatores de crescimento e inflamatórios não têm sido suficientemente corroboradas, então, a Mx por si só, pode não ser fator independente para pior sobrevida.


Mecanismos de seleção e confundidores não avaliados devem ser suspeitados. Por exemplo, a CC é menos comum em mulheres com status socioeconômico desfavorável, pois pode estar relacionada a múltiplas comorbidades, estágio de doença mais avançado na apresentação, menores taxas de quimioterapia (QT) adjuvante e pior sobrevida.


Para aprofundar essa associação de tratamento locorregional com sobrevida, este grande estudo de coorte de base populacional investigou a associação de fatores socioeconômicos e comorbidades com sobrevida global (SG) e sobrevida câncer específica (SCE) após CC com RT, Mx com e sem RT adjuvante.


Métodos:

Estudo de coorte sueco que utilizou dados coletados prospectivamente do banco de dados nacional (Swedish National Breast Cancer Register – NKBC) com cobertura nacional desde 1992, com relatórios online desde 2008. O NKBC inclui dados sobre diagnóstico, idade, sexo, tipo histológico tumoral, características linfonodais, metástases, data e tipo da cirurgia, tratamento oncológico e seguimento.


O objetivo foi determinar se o benefício em sobrevida descrito da CC é eliminado pelo ajuste baseado em 2 fatores confundidores: comorbidades e status socioeconômico.


Do NKBC foram incluídos paciente com diagnóstico de CA de mama invasivo diagnosticados entre janeiro de 2008 a dezembro de 2017, que foram submetidos a cirurgias com data conhecida, tamanho até 50mm (T1-T2), não mais que 10 linfonodos acometidos (N0-2), terapia adjuvante conhecida.


Os dados foram individualmente correlacionados a outros bancos de dados nacionais que dispunham de informações sociodemográficas, de comorbidades e de causas de óbitos.


Os tratamentos locorregionais possíveis incluíam: CC com RT (CC+RT), Mx com RT (Mx+RT) ou Mx sem RT (Mx-RT). Técnicas de reconstrução ou oncoplásticas não foram consideradas.


RT foi recomendada após CC e para casos de axila positiva independentemente da cirurgia axilar realizada. Também recomendada em qualquer tamanho de metástase axilar após QT neoadjuvante.


As características tumorais foram descritas de acordo com a classificação TNM seguindo as recomendações da AJCC, assim como suas características imuno-histoquímicas.


O seguimento iniciou-se da data da cirurgia até o dia do óbito ou término do estudo em setembro de 2019. Foram identificados óbitos por qualquer causa (SG) e devido a CA de mama (SCE).


Resultados:

Entre 48986 mulheres, 59,9% receberam CC+RT, 25,3% Mx-RT e 14,7%, Mx+RT. O tempo médio de seguimento foi de 6,28 anos. As mulheres submetidas a CC+RT realizavam rastreamento mamográfico frequente, apresentando tumores menores e com menos acometimento linfonodal do que o grupo submetido a Mx+RT.


Tratamento neoadjuvante, QT adjuvante e terapia alvo foram mais comuns no grupo Mx+RT onde a proporção de tumores maiores (T2), de envolvimento linfonodal (N1 e N2) é maior. Nesse grupo também havia maior proporção de tumores RH+/Her 2 negativo, com alto grau. Mulheres com Mx-RT tiveram escolaridade mais baixa, assim como a renda familiar, enquanto mulheres em ambos os grupos de mastectomia tinham mais comorbidades em relação à CC+RT


Um total de 6573 mortes ocorreram durante o seguimento, dos quais 35,2% devido CA de mama. A sobrevida global e câncer específica foi 91,1% e 96,3% em 5 anos e 79,5% e 93,1%, respectivamente.


A Mx-RT esteve associada a menor SG em todos os grupos prognósticos, enquanto Mx+RT esteve associada a menor SCE e a menor SG em todos os grupos etários.


Em relação a escolaridade, renda familiar e local de nascimento, não houve grande diferença em relação ao estimado.


Mx-RT esteve associado com aumento de mortalidade geral e câncer específica em relação à CC. Mx+RT foi associada a um aumento de mortalidade nos grupos T1N0, T1N1, T2N0, mas não em T1N2. Entre T2N1 e T2N2 a Mx+RT não foi associada a um aumento de mortalidade global. Em T1-2 N1-2 o HR ajustado para SG e SCE mostraram benefício significativo de CC+RT sobre Mx-RT.


Discussão:

Os achados da publicação confirmam a superioridade da CC+RT sobre Mx com ganho relativo de SG e SCE de 56% a 70% em pacientes com linfonodo negativo. Essa associação resistiu a ajuste para biologia e status tumoral, características socioeconômicas e comorbidades. A mesma associação foi observada em doença com linfonodo positivo e baixa carga tumoral, mas não foi vista em mulheres com alta carga de doença axilar.


Como não houve sobrevida inferior para CC em pacientes com linfonodo positivo, esse estudo sustenta a ideia de que mastectomia deve ser indicada apenas em situações especiais, em pacientes com fatores de risco específicos, como história familiar relevante para neoplasia ou mutações genéticas.


Nem fatores socioeconômicos, nem comorbidades ou a adição de RT após mastectomia diminuem as diferenças em sobrevida. Assim, mantém-se a recomendação de priorizar a cirurgia conservadora sempre que possível.


Referência: de Boniface J, Szulkin R, Johansson ALV. Survival After Breast Conservation vs Mastectomy Adjusted for Comorbidity and Socioeconomic Status: A Swedish National 6-Year Follow-up of 48 986 Women. JAMA Surg. 2021;156(7):628–637. doi:10.1001/jamasurg.2021.1438

Autor(a)

Maynara Zoppei dos Santos Soares

Ginecologia e Obstetrícia - Unesp Botucatu Residente em Mastologia - Hospital Sírio Libanês (Conclusão Fevereiro/2023)