Demirors et al. Eur J Breast Health 2023; 19(2): 110-114

A incidência de carcinoma de mama metastático de novo (dnMBC), onde o câncer de mama primário surge com metástases no diagnóstico, é de cerca de 6-10%. Melhorias em técnicas de imagem aumentaram os diagnósticos de dnMBC. Com compreensão aprimorada da biologia tumoral e novos tratamentos sistêmicos, a sobrevivência melhorou em pacientes com dnMBC. Embora a terapia padrão para estágio IV seja o tratamento sistêmico, dados sugerem que certos subgrupos de dnMBC podem se beneficiar de tratamento local primário (LRT), como cirurgia para remover o tumor primário. Estudos retrospectivos mostram vantagens em termos de progressão local e sobrevivência, mas têm viés de seleção. Estudos randomizados foram planejados para confirmar esses achados.

ESTUDOS RANDOMIZADOS

Este resumo aborda quatro estudos prospectivos sobre o uso de tratamento locorregional (LRT) em pacientes com carcinoma de mama metastático de novo (dnMBC):

Estudo Indiano (Badwe et al., 2015):
Não houve benefício significativo na sobrevida geral (OS) com LRT. Pacientes tratados com LRT tiveram melhor progressão locorregional, mas questões surgiram devido ao tratamento anti-HER2 não recebido por alguns pacientes HER2-positivos.

Estudo Turco (MF07-01, 2018):
Após 40 meses, o grupo LRT teve menor risco de mortalidade (34% de redução) em relação ao grupo ST. Subgrupos como receptores de estrogênio positivos, HER2 negativos e metástases ósseas únicas apresentaram menor risco de morte no grupo LRT.

Estudo Austríaco (ABCSG-28 POSITIVE, 2019):
O estudo foi interrompido precocemente, mas os resultados iniciais não mostraram diferenças significativas na OS e tempo até metástases distantes entre os grupos LRT e ST.

Estudo E2108 (2022):
Após três anos, não houve diferença significativa na OS. No entanto, a progressão locorregional foi reduzida no grupo LRT. Os resultados destacaram a complexidade da aplicação da cirurgia nesse contexto.

Conclusão:
Embora o LRT não tenha melhorado a OS, demonstrou vantagens na progressão locorregional. Subgrupos específicos podem se beneficiar mais. Os resultados enfatizam a complexidade da cirurgia. A abordagem de LRT pode beneficiar pacientes selecionados, mas requer atenção à seleção de pacientes e à execução da cirurgia.

DOENÇA OLIGOMETÁSTATICA

Ao abordar a cirurgia primária para pacientes com dnMBC, informações detalhadas sobre doença oligometastática (OMD) são importantes. Embora essa terminologia não tenha uma definição formal, OMD frequentemente se refere a menos de cinco metástases.

Nos estudos E2108 e Indiano, nenhuma diferença de sobrevida foi relatada para pacientes com OMD, representando 16,3% e 25% da população do estudo, respectivamente. Também é importante abordar o tratamento direcionado às metástases ao avaliar o impacto do tratamento local do tumor primário em pacientes com OMD. A combinação de LRT do tumor primário e terapia direcionada à metástase, visando a erradicação completa da doença detectável, deve ser investigada. Intervenções direcionadas à metástase reduziram o risco de morte para pacientes com metástases limitadas de pulmão/fígado que são elegíveis para intervenções após o tratamento inicial do câncer. O estudo IMET publicado em 2022 incluiu 200 pacientes com subtipos luminais A/B e/ou HER2 positivo com metástases operáveis de pulmão e/ou fígado na avaliação de acompanhamento após o tratamento primário para câncer de mama. Na análise de sobrevida, a redução de risco de morte foi 56% significativamente menor para os pacientes submetidos a intervenções do que os submetidos a ST exclusivamente.

DOENÇA ÓSSEA ISOLADA

Pacientes com dnMBC e doença óssea isolada geralmente têm melhor prognóstico. O estudo BOMET MF14-01 mostrou que o LRT associado ao tratamento sistêmico (ST) melhorou a sobrevida em comparação com ST isolado. Outros estudos também demonstraram melhora na sobrevida com cirurgia do tumor primário em pacientes com metástases ósseas.

SUBTIPOS MOLECULARES

De acordo com estudos retrospectivos, os pacientes com dnMBC com tumores HR-positivos (112 pacientes) se beneficiam mais do LRT. Na análise de subgrupo do estudo MF07-01, o status HR-positivo também foi um fator relevante para a tomada de decisão cirúrgica. No estudo ABCSG-28 POSYTIVE, o subtipo luminal B não mostrou benefício estatisticamente significativo com a cirurgia do tumor primário. Por outro lado, a cirurgia teve um efeito adverso na sobrevida no subgrupo luminal A. O estudo E2108 mostrou que o subtipo triplo negativo (TN) estava associado a um prognóstico ruim em pacientes com dnMBC submetidos à cirurgia. Resultados semelhantes foram observados no estudo MF07-01. Algumas evidências retrospectivas também parecem apoiar o uso de LRT no subtipo HER2-positivo.

QUALIDADE DE VIDA

Soran et al. concluíram que o LRT não teve efeito prejudicial na QoL em comparação com o tratamento sistêmico (ST) em uma coorte de pacientes que viveram mais de três anos. No entanto, os efeitos tóxicos do ST contínuo podem ter causado escores mais baixos de QoL física em comparação com a população em geral e pacientes com câncer de mama estágio I-III. No estudo E2108, Khan et al. avaliaram a qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL) usando a avaliação FACT-B (Índice de Resultados do Ensaio), que engloba depressão, ansiedade e bem-estar. Embora os resultados de HRQoL no grupo LRT tenham piorado após 18 meses, os resultados foram comparáveis após 6 e 30 meses de acompanhamento. Em resumo, o estudo EA2108 não encontrou melhora na OS nem alteração na escala de QoL em pacientes submetidos ao LRT.

Conclusão:
O tratamento do dnMBC evoluiu nas últimas décadas, e o LRT do tumor primário em conjunto com o ST moderno parece beneficiar a sobrevida livre de doenças (DFS) e a sobrevida global (OS). Embora não haja consenso nas diretrizes, o LRT deve ser discutido em contexto multidisciplinar para pacientes com dnMBC, considerando fatores como idade, carga tumoral e subtipo molecular.