A possibilidade de cirurgia mamária conservadora depende do tamanho do tumor e de sua localização, bem como do tamanho da mama. Nos casos de impossibilidade de cirurgia conservadora devido a relação tumor/mama desfavorável, a quimioterapia neoadjuvante pode ser utilizada com o objetivo de reduzir o tamanho tumoral, permitindo a posterior realização da cirurgia conservadora. A maioria dos ensaios clínicos prospectivos em quimioterapia neoadjuvante visa avaliar sobrevida e taxa de resposta patológica completa e poucos estudaram o quanto a quimioterapia neoadjuvante torna um tumor inicialmente não elegível a cirurgia conservadora em um tumor cirurgicamente ressecável sem mastectomia. Sendo assim, de novembro de 2013 a março de 2019 pacientes do Memorial Sloan Kettering Cancer Center com neoplasia de mama estadio clínico I a III submetidas a quimioterapia neoadjuvante foram avaliadas quanto a possibilidade de cirurgia conservadora antes da neoadjuvância, a fim de avaliar o quanto a quimioterapia neoadjuvante torna possível a preservação mamária em casos que inicialmente não seria possível cirurgia conservadora. De 1328 pacientes, 92% receberam quimioterapia neoadjuvante baseada em doxorrubicina, ciclofosfamida e taxano e das com hiperexpressão de Her-2, 99% receberam duplo bloqueio com trastuzumabe e pertuzumabe. A avaliação quanto a factibilidade da cirurgia conservadora foi feita a partir de exames de imagem e da avaliação clínica da equipe cirurgiã, composta de 15 cirurgiões. Tal método de determinação pode ser questionado, uma vez que depende principalente da avaliação subjetiva de cada cirurgião. No entanto, 94% das pacientes consideradas não candidatas a cirurgia conservadora tinham tumores T2/T3 e tamanho médio de 4 cm, indicando uma certa concordância na decisão dos cirurgiões. Das 1328 mulheres submetidas a quimioterapia neoadjuvante, 982 pacientes foram consideradas não elegíveis inicialmente a preservação mamária e dentre estas 600 em função do tamanho tumoral (grupo analisado neste estudo). Cumpre-se ressaltar que pacientes com tumores T4, tumores multicêntricos e com contraindicação a radioterapia não compuseram o principal grupo. 

Em relação a este grupo (600 mulheres não candidatas inicialmente a cirurgia conservadora devido ao tamanho tumoral), o tamanho médio tumoral foi de 4 cm e 94% estádio T2 ou T3; 62% tinha acometimento linfonodal axilar. Além disto, 31% foram consideradas possivelmente não candidatas a cirurgia conservadora (“borderline”). Ao comparar as pacientes que certamente não eram inicialmente candidatas a cirurgia conservadora com as “borderlines” com testes Student’s t ou Wilcoxon rank sum, as primeiras tinham tumores maiores (tamanho médio 4,5 cm versus 3,5 cm, respectivamente, P<0.001) e maior proporção de estádio T3 (38% versus 8%, respectivamente, P<0.001). Além disso, as certamente não candidatas tinham maior probabilidade de ter acometimento linfonodal (66% versus 54%, respectivamente, P=0.006) e de ter padrão histológico não ductal (9% versus 5%, respectivamente, P=0.03). 

Após a quimioterapia neoadjuvante, houve conversão de não factível a cirurgia conservadora para factível em 75% dos casos e destas, 68% optaram pela preservação mamária. Nos subgrupos de certamente não factível cirurgia conservadora e de possivelmente não factível (“borderline”), 69% e 87% tornaram-se factível, respectivamente. Os fatores mais comuns em casos de não viabilização para cirurgia conservadora foram: tamanho tumoral grande e doença residual em exames de imagem. 

Na análise univariada, tamanho tumoral menor, cadidatas borderline para cirurgia conservadora, estádio clínico “T” menor, hiperexpressão Her-2, tumores triplo negativos, histologia padrão ductal e presença de resposta patológica completa associaram-se com maior chance de conversão para factível a cirurgia conservadora, após quimioterapia neoadjuvante. Em contrapartida, o acometimento linfonodal inicial e presença de microcalcificações na mamografia cursaram com menor chance de viabilizar a cirurgia conservadora. Já na análise multivariada, os fatores independentes associados a viabilização de cirurgia conservadora após quimioterapia neoadjuvante foram: hiperexpressão Her-2, tumores triplo negativos e presença de resposta patológica completa. Pacientes que atingiram resposta patológica completa (pCR) tiveram maior probabilidade de realização de cirurgia conservadora (87%), mas mesmo dentre as sem pCR a viabilização da cirurgia conservadora foi alta (70%). 

Na literatura, os estudos clássicos B18 do National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP B18) e 10902 trial do European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC 10902 trial) demonstraram conversão de 27 e 23%, respectivamente. Mais recentemente, estudos clínicos mostraram uma taxa de conversão de 42 a 53%. O presente estudo mostrou maior taxa de conversão de proposta cirúrgica para tratamento conservador após a quimioterapia neoadjuvante (75%), provavelmente por não incluir pacientes com tumores multicêntricos, T4 e com contraindicação a radioterapia. Além disso, a taxa de conversão foi maior entre tumores triplo negativos (79%) e com hiperexpressão de Her-2 (84%), principalmente na ausência de microcalcificações na mamografia. Para estas pacientes a decisão de fazer a quimioterapia neoadjuvante correlaciona-se muito com a biologia tumoral e alto risco da doença do que para obtenção downstage tumoral possibilitando a cirurgia conservadora, apesar de frequentemente obter-se esta vantagem. Para pacientes com tumores luminais, deve-se considerar a quimioterapia neoadjuvante pra viabilizar a cirurgia conservadora apenas se sabidamente há indicação de quimioterapia (pacientes com alto risco ou com acometimento linfonodal). Neste estudo, 70% das pacientes com tumores luminais A ou B tinham acometimento linfonodal e 62% apresentaram conversão de cirurgia conservadora inviável para viável após a neoadjuvância. 

Em conclusão, entre mulheres com tumores de mama incialmente não candidatas a cirurgia conservadora por tamanho tumoral grande, a taxa viabilização de tratamento cirúrgico conservador é alta. Fatores preditivos para tal conversão foram hiperexpressão Her-2 e tumores triplo negativos, mas ressalta-se que pacientes com tumores luminais também tem alta taxa de viabilização. Evitou-se mastectomia em 48% dos casos com a quimioterapia neoadjuvante e, portanto, o tratamento sistêmico pode ser utilizado para descalonamento cirúrgico com grande benefício clinico.