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Análise retrospectiva de sobrevida pós câncer de mama em pacientes portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 que realizaram mastectomia contralateral

Atualizado em 08/04/2022



Introdução

Mulheres com mutação germinativa nos genes BRCA1 ou BRCA2 possuem risco vitalício para câncer de mama de 60 a 70% e uma vez diagnosticado o câncer de mama, possuem alto risco para um segundo câncer de mama primário. O tratamento para o câncer hereditário tem como principal objetivo reduzir a mortalidade, tanto do primeiro quanto de um possível segundo câncer, porém, tradicionalmente os pesquisadores e epidemiologistas clínicos focam o acompanhamento das pacientes em dez anos após o diagnóstico do primeiro câncer, intervalo improvável para acompanhamento de um segundo câncer.


Na América do Norte, aproximadamente metade das mulheres com mutação no gene BRCA são submetidas a mastectomia contralateral com objetivo de prevenção de um segundo câncer, porém, ainda não foi demonstrado que essa cirurgia reduz a mortalidade relacionada ao câncer de mama. Nesse trabalho foi avaliada a sobrevida durante o período de 20 anos de 390 mulheres portadoras de mutação deletéria nos genes BRCA1 ou BRCA2 e foram tratadas com mastectomia unilateral ou bilateral.


Métodos

Participaram do estudo 390 mulheres com histórico familiar de câncer de mama em estágio I ou II e que eram portadoras de mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2 e inicialmente tratadas com mastectomia unilateral ou bilateral. Para identificá-las foram revisados dados históricos de pacientes que receberam aconselhamento genético nas 12 clínicas participantes do estudo. Foram elegíveis todas as mulheres dessas famílias com diagnóstico de câncer em estágio I ou II aos 65 anos ou menos entre 1975 e 2008. Não era necessário ser comprovada mutação; no entanto, foram excluídas as pacientes sabidamente não portadoras. Foram identificadas 615 famílias com 1773 casos de câncer de mama. Após análises e critérios de exclusão detalhados na figura anexa (figura 1), 390 mulheres foram incluídas no estudo. Dessas, 181 pacientes realizaram mastectomia contralateral. As pacientes foram acompanhadas durante o período de até vinte anos do diagnóstico. O principal desfecho avaliado foi a morte por câncer de mama.


Resultados

Durante o período de acompanhamento 79 mulheres morreram de câncer de mama, sendo 18 no grupo que realizou mastectomia bilateral e 61 no grupo de mastectomia unilateral. O tempo médio de acompanhamento foi 14,3 anos (variação de 0,1 a 20,0 anos).


Aos 20 anos de acompanhamento pós primeira cirurgia a taxa de sobrevida para mulheres que fizeram mastectomia contralateral foi de 88% e para as que não fizeram foi de 66%. Em análise multivariável, relacionando a idade no diagnóstico, ano do diagnóstico, tratamento e outras características prognósticas; mastectomia contralateral foi associada a redução de 48% na morte por câncer de mama. Com base nesses resultados, é possível prever que de 100 mulheres tratadas com mastectomia contralateral, 87 estarão vivas aos 20 anos de tratamento se comparando a 66 mulheres de 100 pacientes que realizaram mastectomia unilateral.


Discussão

Foi observado que o benefício da mastectomia contralateral é mais evidente na segunda década de acompanhamento após o diagnóstico inicial de câncer de mama. A maior das mortes na segunda década (55%), ocorreu entre mulheres diagnosticadas com o segundo câncer primário.


O tempo médio desde o primeiro câncer de mama até o diagnóstico do segundo câncer de mama contralateral é de 5,7 anos. Portanto, é esperado um atraso para avaliar o benefício da mastectomia contralateral. Além disso, a maioria das mulheres com mutação no gene BRCA1 tem câncer de mama triplo negativo e a maioria das mortes por esse tipo de câncer ocorre nos 10 primeiros anos após o diagnóstico. Talvez essa análise seja semelhante ao benefício da radioterapia, que se torna evidente após a segunda década do tratamento.


No presente estudo, o diagnóstico de câncer de mama contralateral foi associado ao aumento de duas vezes a taxa de mortalidade específica por câncer de mama. É fundamental o acompanhamento de 20 anos para avaliar o impacto da cirurgia contralateral na mortalidade por câncer de mama (Figura2).


Entre as mutações, não houve diferença na mortalidade pelas portadoras de mutações nos genes BRCA1 versus BRCA2. Essa diferença foi notada apenas entre as pacientes que realizaram quimioterapia ou não. Isso poderia justificar a consideração de quimioterapia para todas as pacientes com câncer de mama associado a mutação no BRCA.


Os pontos fortes do estudo incluem o grande tamanho da amostra e a confirmação de todos os tratamentos através de revisão de prontuários. O achado notável neste estudo foi uma grande redução da mortalidade por câncer de mama na segunda década de pós operatório, mas isso foi baseado em apenas 20 mortes neste período.


Não houve acesso à informação sobre o status do receptor de progesterona, de progesterona ou expressão do receptor 2 de crescimento epidérmico humano. Tais dados estavam faltando para vários participantes não sendo possível ajustar essas três variáveis. As pacientes que realizaram cirurgia conservadora unilateral foram excluídas do estudo. Foi assumido que os cânceres na mama contralateral não são metástases, mas é possível parte deles sejam. Além disso, no evento de morte de uma mulher pós câncer bilateral não foi possível atribuir a morte a um ou ao outro câncer.


Conclusão

Conclui-se que seja razoável propor mastectomia bilateral como opção de tratamento inicial para pacientes com câncer de mama portadoras de mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2. Para as que foram tratadas com cirurgia unilateral, a cirurgia contralateral deve ser discutida. É importante que nosso estudo seja confirmado em outras populações. Esses dados, em conjunto com o impacto da quimioterapia para essas pacientes sugerem que as mulheres recém diagnosticadas com câncer de mama podem se beneficiar do teste genético.


Bibliografia

1. Metcalfe K, Gershman S, Ghadirian P, Lynch HT, Snyder C, Tung N, et al. Contralateral mastectomy and survival after breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations: retrospective analysis. thebmj. 2014 february; 348(11).

Autor(a)

Maíra de Camargos Resende

Ginecologista e Obstetra pela Beneficência Portuguesa de São Paulo, atual residente de Mastologia no Instituto Brasileiro de Controle do Câncer e membro da Sociedade Brasileira de Mastologia.

Coautor(a)

Giovanna Rela Matricardi

Formada em medicina e em Ginecologia e Obstetrícia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUCSP). Atualmente é residente de Mastologia no Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.

Coautor(a) 2

Andressa Leite Duarte

Mastologista pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer e membro da Sociedade Brasileira de Mastologia.