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Comparação de radioterapia intraoperatória e radioterapia externa da mama em termos de sobrevida livre de doença e sobrevida global

Atualizado em 20/12/2021



INTRODUÇÃO


No século XIX, o câncer de mama era tratado de forma agressiva, com as mastectomias radicais idealizadas por Halsted. Com o passar do tempo, a cirurgia conservadora associada à radioterapia ganhou espaço e estudos com mais de 20 anos de seguimento não mostram diferença entre mastectomia radical modificada e cirurgia conservadora associada à radioterapia.


A radioterapia (RT) é de suma importância para obter resultados ideais em relação à sobrevida global e sobrevida livre de doença.


A radioterapia pode erradicar células tumorais residuais por meio da quebra de fita simples ou dupla do DNA e criação de radicais livres. Pacientes que realizam radioterapia externa de toda a mama (RTEM) recebem 45-50 Gy de radiação em 25 frações ao longo de 5-6 semanas, seguido por um reforço de 10 Gy em 5 frações.


Alguns pacientes optam pela realização de mastectomia na tentativa de evitar a RT, além disso, a RT pode atingir órgãos adjacentes, como pulmões e coração, causando complicações agudas ou crônicas como eritema, queimaduras, ressecamento de pele, fibrose, necrose gordurosa e telangiectasias.


A radioterapia intraoperatória (RTIO) é uma técnica de irradiação parcial acelerada da mama (IPAM) realizada na hora da cirurgia. A técnica tem como vantagens oferecer a radiação para o leito tumoral bem vascularizado e oxigenado, limita a repopulação de células tumorais, reduz a produção de citocinas, entrega o mínimo de dose de irradiação para os tecidos adjacentes e é mais conveniente ao paciente.


Nesse estudo foi realizada RTIO com X-ray ou elétrons e dividido em grupos com dose radical ou boost de acordo com o consenso IRIORT (Islamic Republic Intraoperative Radiotherapy) (tabela 1) e comparadas a eficácia dessa modalidade com o grupo controle que recebeu radioterapia externa de toda mama.


MATERIAIS E MÉTODOS


Foi selecionado um total de 2.022 pacientes tratadas com cirurgia conservadora, em três centros diferentes, sob a supervisão do Centro de Pesquisa da Universidade de Shahid Beheshti entre setembro de 2013 e setembro de 2019.


Em cada centro a técnica de radioterapia foi diferente e a elegibilidade foi de acordo com o consenso IRIORT.


Os pacientes foram divididos em 3 grupos:


- Grupo 1: 657 pacientes realizaram cirurgia conservadora e receberam radioterapia externa 45-50 Gy em 25 frações por 5-6 semanas e depois boost com 10 Gy em 5 frações.


- Grupo 2: 1.075 pacientes receberam RTIO após a remoção do tumor usando um acelerador linear móvel oferecendo níveis de elétrons 6-12 MeV. Os pacientes categorizados pelo consenso IRIORT receberam a dose radical de 21 Gy ou 12 Gy como boost. A proteção da parede torácica foi realizada utilizando discos de chumbo. Dose suplementar de RT externa foi feita em quem recebeu boost.


- Grupo 3: 375 pacientes após cirurgia conservadora da mama foram submetidas à RTIO X-ray (RTIOX) de 50 KV. Foi realizada utilizando INTRABEAM ZEISS. De acordo com o consenso IRIORT os pacientes foram selecionados a receber dose de boost ou radical.


Pacientes foram excluídas se doença metastática, recusaram tratamento ou descontinuaram o tratamento. Os pacientes foram seguidos pelos cirurgiões e radioterapeutas por 2 anos a cada 6 meses.


Sobrevida livre de doença (SLD) foi definida como tempo do diagnóstico até a recorrência (local ou a distância) e sobrevida global (SG) foi definida como tempo do diagnóstico até morte ou término do seguimento.


O estudo é uma coorte longitudinal não randomizada que comparou a recorrência e a sobrevida do grupo RTIOX radical e RTIO elétron radical e grupo RTEM. E também a recorrência e sobrevida no grupo elétron boost e X-ray boost com grupo RTEM.


O end point primário foi recorrência local, recorrência à distância e morte.


O end point secundário foi o papel da idade, tamanho tumoral, linfonodos positivos, grau tumoral, invasão vasculo linfática (IVL), receptor hormonal (RH), HER-2 e Ki-67 em recorrência e morte.


Função Hazard cumulativa e tabelas de sobrevida foram desenhadas usando método de Kaplan-Meier. O teste long-rank foi utilizado para avaliar a diferença de sobrevida dos dois grupos tratados com RT. Hazard ratios das variáveis em SLD e SG foram avaliadas usando modelos de regressão Cox univariada e Cox proporcional.


RESULTADOS/DISCUSSÃO


A tabela abaixo mostra as características dos pacientes e tumores nos grupos de RTEM e grupo de RTIO.


Em relação às pacientes que receberam boost em comparação com as que receberam RTEM:


A recorrência local ocorreu em 2,7% (18 pacientes) que receberam RTEM, 2,4 % (17 pacientes) que receberam elétron boost e 2,1% (6 pacientes) que receberam X-ray boost. Não houve diferença estatística entre os grupos.


Houve metástase óssea em 2,3% das (15 pacientes) nas pacientes que receberam RTEM, 0,8% (6 pacientes) elétron boost e 3,5% (10 pacientes) X-ray boost.


Metástase óssea foi menor no grupo que recebeu elétron boost.

Metástase de outros órgãos a distância ocorreu 3,7% (24 pacientes) RTEM, 2,8% (20 pacientes) elétron boost e 3,5% (10 pacientes) X-ray boost.


Morte ocorreu em 2,9% (19 pacientes) RTEM, 2% (14 pacientes) elétron boost e 2,1% (6 pacientes) X-ray boost.


Não houve diferença de mortalidade entre os grupos.


Pacientes que receberam boost dose de RTIO não apresentaram diferença em risco de recorrência a distância de acordo com grau tumoral, estágio, tamanho do tumor e receptores hormonais.

Em análise univariada houve menor recorrência em pacientes estágios 1 e 2 em comparação a estágio 3, grau 2 em comparação ao grau 3, RH+ em relação ao RH – e tamanho tumoral inferior a 2,5 cm em comparação a tumores acima de 3 cm.


Em análise multivariada tumores grau 2 tiveram menor recorrência em comparação aos tumores grau 3 (taxa de recorrência 44% HR).


Em análise de 5 anos a SLD para RTEM foi 91,3 %, 92,3 % eletron boost e 89,5% X-ray boost.


Não houve diferença significativa entre elétron boost e RTEM. Entretanto houve diferença entre X-ray boost e elétron boost. Elétron boost foi melhor do que X-ray boost em SLD. (figura 1)



Em termos de sobrevida global foi observado 95,1% RTEM, 97,5% elétron boost e 97,2% X-ray boost. Não houve diferença significante entre os grupos. (figura 2)

Em relação às pacientes que receberam RTIOP radical em comparação com as que receberam RTEM:


Um total de 376 pacientes receberam dose radical de RTIOP, 315 elétron radical e 61 X-ray radical.


A recorrência local ocorreu em 1,9 % (10 pacientes) RTEM, 1% (3 pacientes) elétron radical e 1,6% (1 paciente) X-ray radical. Não houve diferença estatística entre os grupos.

Metástase óssea ocorreu em 1,9% (10 pacientes) RTEM, 0% elétron radical e 1,6% (1 paciente) X-ray.


Metástase em outros órgãos à distância ocorreu em 2,3% (12 pacientes) RTEM, 1% (3 pacientes) elétron radical e 2,3% (2 pacientes) X-ray radical.


Houve menor incidência de metástase à distância no grupo no grupo elétron radical.


Morte ocorreu em 1,4% (7 pacientes) RTEM, 0,6 % (2 pacientes) elétron radical e 1,6% (1 paciente) X-ray radical. A mortalidade foi menor no grupo radical elétron.


A SLD em 5 anos de RTEM, elétron radical e X-ray radical foi 93,5%, 96,7% e 91,9% respectivamente.

Em 5 anos a sobrevida global no grupo RTEM, elétron radical e X-ray foi 97,3%, 98,9% e 96,8% respectivamente.

Em termos de sobrevida global, não houve diferença significativamente estatística entre os grupos elétron radical e RTEM, X-ray radical e RTEM e o elétron radical e X-ray radical (figura 4)

CONCLUSÃO


RTIOP pode ser uma alternativa a RTEM devido a achados de não inferioridade e em algumas condições, usando dose radical de RTIO e com seleção adequada de pacientes pode ser superior quando comparada com RTEM.

A RTIO tem como vantagens a conveniência ao paciente e evita complicações da RTEM.

Pode-se expandir a utilização da RTIO para pacientes mais jovens, tumores maiores, outras histologias como carcinoma lobular invasivo e carcinoma ductal in situ.


Autor(a)

Larissa Scarabucci Venezian

Residência Médica: Ginecologia e Obstetrícia Instituição: Hospital de Base e Hospital da Criança e Maternidade FAMERP / Residência Médica: Mastologia Instituição: Hospital A Beneficência Portuguesa de São Paulo