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Com que frequência a quimioterapia neoadjuvante moderna possibilita a realização de cirurgia conservadora de mama em pacientes inicialmente não candidatas ao tratamento conservador?

Atualizado em 04/03/2022


A possibilidade de cirurgia mamária conservadora depende do tamanho do tumor e de sua localização, bem como do tamanho da mama. Nos casos de impossibilidade de cirurgia conservadora devido a relação tumor/mama desfavorável, a quimioterapia neoadjuvante pode ser utilizada com o objetivo de reduzir o tamanho tumoral, permitindo a posterior realização da cirurgia conservadora. A maioria dos ensaios clínicos prospectivos em quimioterapia neoadjuvante visa avaliar sobrevida e taxa de resposta patológica completa e poucos estudaram o quanto a quimioterapia neoadjuvante torna um tumor inicialmente não elegível a cirurgia conservadora em um tumor cirurgicamente ressecável sem mastectomia. Sendo assim, de novembro de 2013 a março de 2019 pacientes do Memorial Sloan Kettering Cancer Center com neoplasia de mama estadio clínico I a III submetidas a quimioterapia neoadjuvante foram avaliadas quanto a possibilidade de cirurgia conservadora antes da neoadjuvância, a fim de avaliar o quanto a quimioterapia neoadjuvante torna possível a preservação mamária em casos que inicialmente não seria possível cirurgia conservadora. De 1328 pacientes, 92% receberam quimioterapia neoadjuvante baseada em doxorrubicina, ciclofosfamida e taxano e das com hiperexpressão de Her-2, 99% receberam duplo bloqueio com trastuzumabe e pertuzumabe. A avaliação quanto a factibilidade da cirurgia conservadora foi feita a partir de exames de imagem e da avaliação clínica da equipe cirurgiã, composta de 15 cirurgiões. Tal método de determinação pode ser questionado, uma vez que depende principalente da avaliação subjetiva de cada cirurgião. No entanto, 94% das pacientes consideradas não candidatas a cirurgia conservadora tinham tumores T2/T3 e tamanho médio de 4 cm, indicando uma certa concordância na decisão dos cirurgiões. Das 1328 mulheres submetidas a quimioterapia neoadjuvante, 982 pacientes foram consideradas não elegíveis inicialmente a preservação mamária e dentre estas 600 em função do tamanho tumoral (grupo analisado neste estudo). Cumpre-se ressaltar que pacientes com tumores T4, tumores multicêntricos e com contraindicação a radioterapia não compuseram o principal grupo. 


Em relação a este grupo (600 mulheres não candidatas inicialmente a cirurgia conservadora devido ao tamanho tumoral), o tamanho médio tumoral foi de 4 cm e 94% estádio T2 ou T3; 62% tinha acometimento linfonodal axilar. Além disto, 31% foram consideradas possivelmente não candidatas a cirurgia conservadora (“borderline”). Ao comparar as pacientes que certamente não eram inicialmente candidatas a cirurgia conservadora com as “borderlines” com testes Student’s t ou Wilcoxon rank sum, as primeiras tinham tumores maiores (tamanho médio 4,5 cm versus 3,5 cm, respectivamente, P<0.001) e maior proporção de estádio T3 (38% versus 8%, respectivamente, P<0.001). Além disso, as certamente não candidatas tinham maior probabilidade de ter acometimento linfonodal (66% versus 54%, respectivamente, P=0.006) e de ter padrão histológico não ductal (9% versus 5%, respectivamente, P=0.03). 


Após a quimioterapia neoadjuvante, houve conversão de não factível a cirurgia conservadora para factível em 75% dos casos e destas, 68% optaram pela preservação mamária. Nos subgrupos de certamente não factível cirurgia conservadora e de possivelmente não factível (“borderline”), 69% e 87% tornaram-se factível, respectivamente. Os fatores mais comuns em casos de não viabilização para cirurgia conservadora foram: tamanho tumoral grande e doença residual em exames de imagem. 


Na análise univariada, tamanho tumoral menor, cadidatas borderline para cirurgia conservadora, estádio clínico “T” menor, hiperexpressão Her-2, tumores triplo negativos, histologia padrão ductal e presença de resposta patológica completa associaram-se com maior chance de conversão para factível a cirurgia conservadora, após quimioterapia neoadjuvante. Em contrapartida, o acometimento linfonodal inicial e presença de microcalcificações na mamografia cursaram com menor chance de viabilizar a cirurgia conservadora. Já na análise multivariada, os fatores independentes associados a viabilização de cirurgia conservadora após quimioterapia neoadjuvante foram: hiperexpressão Her-2, tumores triplo negativos e presença de resposta patológica completa. Pacientes que atingiram resposta patológica completa (pCR) tiveram maior probabilidade de realização de cirurgia conservadora (87%), mas mesmo dentre as sem pCR a viabilização da cirurgia conservadora foi alta (70%). 


Na literatura, os estudos clássicos B18 do National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP B18) e 10902 trial do European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC 10902 trial) demonstraram conversão de 27 e 23%, respectivamente. Mais recentemente, estudos clínicos mostraram uma taxa de conversão de 42 a 53%. O presente estudo mostrou maior taxa de conversão de proposta cirúrgica para tratamento conservador após a quimioterapia neoadjuvante (75%), provavelmente por não incluir pacientes com tumores multicêntricos, T4 e com contraindicação a radioterapia. Além disso, a taxa de conversão foi maior entre tumores triplo negativos (79%) e com hiperexpressão de Her-2 (84%), principalmente na ausência de microcalcificações na mamografia. Para estas pacientes a decisão de fazer a quimioterapia neoadjuvante correlaciona-se muito com a biologia tumoral e alto risco da doença do que para obtenção downstage tumoral possibilitando a cirurgia conservadora, apesar de frequentemente obter-se esta vantagem. Para pacientes com tumores luminais, deve-se considerar a quimioterapia neoadjuvante pra viabilizar a cirurgia conservadora apenas se sabidamente há indicação de quimioterapia (pacientes com alto risco ou com acometimento linfonodal). Neste estudo, 70% das pacientes com tumores luminais A ou B tinham acometimento linfonodal e 62% apresentaram conversão de cirurgia conservadora inviável para viável após a neoadjuvância. 


Em conclusão, entre mulheres com tumores de mama incialmente não candidatas a cirurgia conservadora por tamanho tumoral grande, a taxa viabilização de tratamento cirúrgico conservador é alta. Fatores preditivos para tal conversão foram hiperexpressão Her-2 e tumores triplo negativos, mas ressalta-se que pacientes com tumores luminais também tem alta taxa de viabilização. Evitou-se mastectomia em 48% dos casos com a quimioterapia neoadjuvante e, portanto, o tratamento sistêmico pode ser utilizado para descalonamento cirúrgico com grande benefício clinico.

Autor(a)

Maria Beatriz de Paula Leite Kraft

Residente de Mastologia no Hospital Hospital da Mulher Prof. Dr. J. A. Pinotti-Caism/Unicamp e Médica Ginecologista e Obstetra formada pela Universidade Estadual de Campinas.