A mamografia digital (MD) tem baixa sensibilidade e especificidade em mulheres com tecido mamário denso, já que esse pode obscurecer algumas lesões. Existe a expectativa de que a tomossíntese (TS) reduza ou elimine esse problema de sobreposição do tecido, já que a aquisição da imagem ocorre de forma tridimensional, conseguindo assim uma melhor representatividade e diferenciação entre as lesões benignas e malignas.

Esse estudo avalia o valor da TS na classificação do BI-RADS nas lesões mamárias indeterminadas (BIRADS 0, 3 e 4) após a MD como abordagem inicial. Além disso, foi realizada uma comparação simples entre TS e MD.

MÉTODOS

Desenho e população do estudo

• Estudo prospectivo realizado entre janeiro 2018 e outubro de 2019.
• Os dados foram obtidos no sistema de cadastro das pacientes no setor de radiologia, por três autores. Esses coletaram os dados de pacientes classificadas como BIRADS 0, 3 e 4 na MD.
• Os critérios de inclusão foram: mulheres ≥ 30 anos, lesões mamárias indeterminadas na MD (BI-RADS 3 e 4) e mama densa em pacientes sintomáticas (BI-RADS 0).
• Posteriormente todas as pacientes foram reconvocadas e submetidas ao exame de TS. Os dados das pacientes estão resumidos em Tabela 1 e o fluxo do estudo está demonstrado na figura 1.

Análise das Imagens:

• As imagens da MD e da TDM foram analisadas separadamente por dois radiologistas com 10 anos de experiência em imagem de mama.
• Foram avaliados individualmente em cada paciente: densidade mamária, localização da lesão, tamanho da lesão, tipo de lesão (nódulo ou assimetria), caraterísticas do nódulo (forma, margem e densidade), assimetria (simples, focal, global), calcificações (morfologia) e qualquer outra suspeita de anormalidade.
• Os radiologistas atribuíram a categoria BI-RADS a todas as lesões detectadas em cada uma das duas modalidades de imagem individualmente.

Referência

• O diagnóstico definitivo foi validado com base nos achados histopatológicos após biópsia guiada por US (n = 221 pacientes), biópsia guiada por estereotaxia (n = 32 pacientes) e cirurgia de mastectomia (n = 43 pacientes).

RESULTADOS

• De acordo com a classificação da densidade mamária do BI-RADS, as pacientes foram divididas em quatro categorias: densidade A, 15 (5,1%); densidade B, 100 (33,8%); densidade C, 155 (52,3%); e densidade D, 26 (8,8%).
• Foram detectadas 318 lesões na MD e 355 lesões na TS.
• A análise das 355 lesões apresentadas na TS demonstrou: 207 (58,3%) benignas e 148 (41,7%) malignas. A lesão benigna mais comum foi a alteração fibrocística mamária (41,1%) e a lesão maligna mais comum o carcinoma ductal invasivo (70,3%).
• A MD detectou 318 lesões; 148 deles eram nódulos e 170 não, enquanto a TS detectou 355 lesões; 281 deles eram nódulos e 74 não.
• Das 26 distorções arquiteturais na MD, 11 revelaram massas subjacentes na TS.
• Das 18 microcalcificações na MD, 11 apresentavam massas subjacentes na TS. Na TS, cinco dos 26 casos revelaram sobreposição de tecido glandular que foram erroneamente diagnosticados como massas na MD.
• Trinta e sete lesões foram detectadas pela TS e não puderam ser detectadas pela MD. Essas lesões foram mais encontradas na mama densa (densidade BI-RADS C e D) (n = 33) do que na mama não densa (densidade A e B do BI-RADS) (n = 4).
• Esses resultados estão resumidos na tabela 2.

Atribuição da categoria BI-RADS das lesões mamárias pela MD e TS

• A classificação do BI-RADS das lesões mamárias está resumida na Tabela 3.
• A mudança da classificação da lesão mamária de cada paciente devido à TDM, em comparação a MD, é apresentada em Tabela 4.
• Em comparação com a MD, a TS produziu 31,5% (112/355) de classificação para mais no BI-RADS 4,2% (15 / 355) no BI-RADS 0, 7,3% (26/355) no BI-RADS 3, 18,8% (56/355) no BI-RADS 4a, 3,1% (11/355) no BIRADS 4b e 1,1% (4/355) no BI-RADS 4c e 35,2% (125/355). Houve ainda rebaixamento da pontuação do BI-RADS em 18,9% (67/355) no BI-RADS 3 e 16,3% (58/355) no BI-RADS 4a. Noventa e três (83%) dos que aumentaram a classificação eram malignos e 118 (94%) dos que diminuíram eram benignos.
• Sessenta dos BI-RADS 4 (36,1% (60/166)) foram atualizados para BI-RADS 5 na TS. Todos os BI-RADS 4 atualizados foram malignos, e sete dos que diminuíram eram malignos.
• A TS reduziu o número de BI-RADS 3 e BIRADS 4 (81 e 89, respectivamente), em comparação ao MD (137 e 166, respectivamente).

Desempenho do diagnóstico da DM e DM + TS combinada

• Em uma análise baseada em lesões, o desempenho do diagnóstico pela MD, TS e a combinação delas para o diagnóstico do câncer de mama está resumido na Tabela 5.
• O estudo mostrou que a TS possui acurácia, sensibilidade e especificidade significativamente mais altas do que a MD no diagnóstico de câncer de mama (p <0,001). A combinação de TS e MD aumentou significativamente o desempenho do BI-RADS no diagnóstico de câncer de mama versus MD ou TS isoladamente (p <0,001). MD teve mais taxas de falso positivo e falso negativo do que TS.

Análise da curva ROC

• Quando as áreas da curva ROC foram comparadas, verificou-se que o BI-RADS na TS foi significativamente superior ao BI-RADS com MD no diagnóstico de câncer de mama (AUC: 0,883 vs. 0,619; p <0,0001; IC95% 0,214 a 0,313), e o BI-RADS na MD e TS combinados foi significativamente superior ao BI-RADS na MD ou BI-RADS apenas na TS (AUC: 0,971; p <0,0001; 95% CI 0,0565 a 0,120) (Fig. 2).

DISCUSSÃO

• Os resultados gerais do estudo confirmaram o alto desempenho diagnóstico da TS na avaliação de categorias BI-RADS indeterminadas.
• A combinação da TS e MD resultou em sensibilidade 98,7%, especificidade 96,6% e acurácia 97,5% para lesão mamária indeterminada categorizada na MD ou na TS individualmente; a sensibilidade, especificidade e acurácia caíram para 66,9%, 67,6% e 67,3%, respectivamente, para a avaliação na MD e 89,2%, 90,3% e 90%, respectivamente, para a avaliação na TS. Além disso, demonstrou que a TS teve uma sensibilidade, especificidade e acurácia mais altas que o DM no diagnóstico de lesões mamárias indeterminadas.
• O estudo mostrou que a TS produziu uma mudança significativa da categoria BI-RADS em 66,7% das lesões, com uma atualização em 31,5% das lesões (83% eram malignas) e diminuição da categoria em 35,2% das lesões (94% eram benignas) em comparação com a MD.
• Uma observação importante do estudo foi que o maior número de lesões identificadas com TDM do que com MD [37 (10,4%)], de BI-RADS 2 representando o maior número dessas lesões perdidas na DM [19 (51,4%)]. Eles observaram que a principal causa era que a MD apresentava pouca visibilidade devido ao parênquima mamário denso, sobreposição de tecidos e lesão radiograficamente não notável. Em contraste, a TS diminuiu a interferência da sobreposição da mama e melhor visibilidade das lesões. Essa perda das lesões na MD causou a atualização significativa das categorias BIRADS entre MD e TS e subsequentemente aumentou o desempenho diagnóstico da TS sobre MD. Esse achado indica que o TS é mais precisa que a MD na identificação de lesão mamária.
• A redução no número de lesões BI-RADS 3 e 4 é uma das vantagens potenciais da TS, pois algumas lesões categorizadas como BI-RADS 3 e 4 na MD foram atualizadas para BI-RADS 5 ou rebaixadas para BIRADS 1 e 2 com base na TS. Esse aumento na identificação de lesões BI-RADS 3 e 4 pela TS provavelmente resultam em acompanhamento reduzido de lesões que não foram identificados apenas pela MD e diminuíram a necessidade de biópsia.
• Embora a TDM tenha melhor desempenho de diagnóstico do que a MD, ainda não foi possível determinar algumas lesões mamárias na TS. Trinta e seis das lesões mamárias neste estudo foram diagnosticadas incorretamente na TS (20 falsos positivos e 16 falsos negativos). Dezesseis nódulos foram descritos como provavelmente benignos na TS, mas a histopatologia revelou câncer de mama. No entanto, as lesões diagnosticadas erroneamente TS foram menores que na MD (67 falsos positivos e 49 falsos negativos). A combinação da MD e TS diminuí esses números (sete falsos positivos e dois falsos negativos) quando comparados a DM ou TS sozinhas. Assim, o estudo recomenda o uso de BI-RADS com MD e TS combinadas, pois melhorou o desempenho do BI-RADS para diagnóstico de lesões mamárias indeterminadas.
• Ao comparar as áreas ROC, verificou-se que a TS é significativamente superior a MD no diagnóstico do câncer de mama (AUC = 0,883 vs 0,619; p <0,0001) e os BI-RADS com MD e TS combinados foi significativamente superior ao BI-RADS com MD ou BI-RADS com TS sozinhos (AUC: 0,971; p <0,0001).
• O estudo sugere a seguinte abordagem das lesões: primeiro, realizar a MD como imagem primária; se a categoria BI-RADS for BI-RADS 1, 2 ou 5, os pacientes passam para o manejo sem imagem adicional. Em casos indeterminados, ou seja, BI-RADS 0, 3 ou 4, eles indicam realizar TS e a categoria BI-RADS é determinada pela combinação dos achados de MD e TS. Executar inicialmente DM e não a TS, pois o custo é menor e a disponibilidade da DM é maior.
• Existem algumas limitações para o estudo: 1) focou em lesões mamárias indeterminadas (BI-RADS 0, 3, e 4) e não considerou outras categorias do BI-RADS (BI-RADS 1, 2 e 5), 2) não foi realizado julgamento para analisar a concordância dos radiologistas na classificação das lesões mamárias, 3) não abordaram o desempenho da TS em cada categoria de densidade mamária e 4) a relação custo-benefício e a radiação adicionada a dose combinada de MD e TS pode ser uma desvantagem deste protocolo.