ONTARIO HEALTH (CANCER CARE ONTARIO) E ASCO GUIDELINE.

Introdução:

Desde 2002 o estadiamento axilar tem sido parte do tratamento cirúrgico em casos de câncer de mama. Sabemos que dissecção de linfonodos axilares está associado a morbidade significativa, como linfedema e neuropatia, que causam importante impacto na vida da paciente, e por vezes, seus benefícios não são superiores aos riscos. 

Objetivos:

Esta diretriz tem como objetivo fornecer recomendações sobre as melhores estratégias para o manejo e sobre o melhor momento e tratamento (cirúrgico e radioterápico) da axila para pacientes com câncer de mama em estágio inicial. 

Foram levantados 5 questionamentos e para cada um, há uma recomendação. 

1. Quais pacientes requerem estadiamento axilar



2. Determinar se qualquer tratamento axilar adicional é indicado para mulheres que não receberam quimioterapia neoadjuvante e são linfonodos-sentinela negativos no diagnóstico


3. Qual estratégia axilar é indicada nas mulheres que não receberam quimioterapia neoadjuvante e que são linfonodos-sentinela patologicamente
4. Qual tratamento axilar é indicado e qual o melhor momento quando quimioterapia neoadjuvante é utilizada


5. Quais os melhores métodos para identificar os linfonodos-sentinela.

Métodos:

Ontario Health (Cancer Care Ontario) e ASCO convocaram um grupo de especialistas para desenvolver recomendações baseadas em evidências por revisão sistemática da literatura. 

Para esta elaboração, o grupo de pesquisadores realizou revisões sistemáticas de janeiro de 2011 a junho de 2017 e também estudos primários de janeiro de 2007 a fevereiro 2020. Os critérios de inclusão compreenderam estudos de ≥ 100 mulheres com câncer de mama em estágio inicial, ou seja, estágios I, IIA e IIB; grupos de prognóstico T1 e T2, N0, N1mi, N1 e M0; e tamanho do tumor primário ≤ 5cm. Os resultados medidos incluíram sobrevivência, controle da doença, qualidade de vida, eventos adversos, taxa de conclusão do procedimento, taxa de falso-negativo. Estudos de tratamentos experimentais foram excluídos. 

Objetivo 1:

Quais pacientes requerem estadiamento axilar

Recomendação:

• Para pacientes com idade > 70 anos com câncer de mama invasivo em estágio inicial clinicamente negativo (T1N0), ou seja, receptor de hormônio positivo e receptor de fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2) negativo, a biópsia de linfonodo sentinela (BLS) não é necessária.


• Para pacientes com idade <70 anos sem comorbidades significativas, BLS deve ser considerado

Objetivo 2:

Determinar se qualquer tratamento axilar adicional é indicado para mulheres que não receberam quimioterapia neoadjuvante e são linfonodo-sentinela negativo no diagnóstico

Recomendação:

• Não deve ser indicado quando não há metástases linfonodais


• Em alguns pacientes selecionados (por exemplo, pacientes com características de alto risco ou tumores em região central ou medial) é razoável oferecer a opção de irradiação nodal loco-regional (INLR). Uma discussão de risco-benefício deve ser realizada. Esta recomendação não inclui história de tumores multicêntricos, tumores >3cm, cirurgia anterior para tratamento de cancer de mama, metástase, alérgicas ao corante azul ou radioisótopo, grávidas ou amamentando, carcinoma in situ.

Objetivo 3:

Qual estratégia axilar é indicada nas mulheres que não receberam quimioterapia neoadjuvante e que são linfonodo-sentinela patologicamente positivos (após apresentação clinicamente negativa)

Recomendação:

1. Dissecção axilar após BLS
   Não é indicado dissecção axilar se há uma ou duas metástases de linfonodo sentinela que receberam cirurgia conservadora da mama.


2. Radioterapia da axila em comparação com nenhuma irradiação
   É razoável oferecer a opção de radioterapia da axila além da irradiação da mama ou da parede torácica após a cirurgia, particularmente em pacientes com tumores mediais ou centrais e em pacientes com características de alto risco.


3. Radioterapia na axila em comparação a dissecção axilar
   Recomendado a RT ao invés de dissecção axilar em paciente com linfonodo clinicamente negativo e LS patologicamente positivo com tumores de até 5cm e doença unifocal ou multifocal restrita a um quadrante. Em pacientes que recebem cirurgia conservadora da mama, não recomendado a dissecção se um ou dois LS forem positivos. INLR é uma opção razoável, especialmente quando há características de alto risco. Dissecção axilar e INLR para a axila são recomendados se ≥ 3 linfonodos sentinela forem positivos. Em pacientes que recebem mastectomia e têm de um a dois linfonodos positivos, a radiação pós-mastectomia na axila é recomendada e dissecção pode ser omitido com segurança.


4. Radioterapia em comparação com nenhum tratamento
   Em pacientes com câncer invasivo unilateral de tamanho pequeno (ou seja, T1a), características favoráveis ​​do tumor, margens livres e um a três linfonodos positivos, tratados com quimioterapia ou terapia hormonal, pode oferecer a opção de omitir INLR

Objetivo 4:

Qual tratamento axilar é indicado e qual o melhor momento quando quimioterapia neoadjuvante é utilizada

Recomendação:

1. Linfonodos inicialmente negativos
   Se clinicamente negativos ou suspeitos no exame físico e patologicamente negativos e tratados com QT neoadjuvante devem realizar BLS


2. Linfonodos inicialmente positivos
   Recomendado BLS mesmo se após QT neoadjuvante se apresentarem clinicamente negativos. Também é recomendado irradiação axilar, independentemente do estado patológico dos linfonodos sentinela.


3. Radioterapia na axila em comparação a dissecção axilar
   Recomendado a RT ao invés de dissecção axilar em paciente com linfonodo clinicamente negativo e LS patologicamente positivo com tumores de até 5cm e doença unifocal ou multifocal restrita a um quadrante. Em pacientes que recebem cirurgia conservadora da mama, não recomendado a dissecção se um ou dois LS forem positivos. INLR é uma opção razoável, especialmente quando há características de alto risco. Dissecção axilar e INLR para a axila são recomendados se ≥ 3 linfonodos sentinela forem positivos. Em pacientes que recebem mastectomia e têm de um a dois linfonodos positivos, a radiação pós-mastectomia na axila é recomendada e dissecção pode ser omitido com segurança.

Recomendado a dissecção axilar se linfonodos clinicamente positivos e que permaceram positivos pós QT-neoadjuvante.

Recomendado INLR após dissecção axilar para pacientes com linfonodo clinica e patologicamente positivo na cirurgia conservadora de mama.

Objetivo 5:

Quais os melhores métodos para identificar os linfonodos-sentinelas.

Recomendação:

1. Marcação única x dupla
   Em pacientes submetidas a cirurgia primária não é necessário dupla marcação de rotina. Em pacientes que recebem quimioterapia neoadjuvante, é recomendado colocação de clipe diagnóstico no linfonodo positivo no momento do diagnóstico e localiza-lo no momento da cirurgia.


2. Linfonodos inicialmente positivos
   Recomendado BLS mesmo se após QT neoadjuvante se apresentarem clinicamente negativos. Também é recomendado irradiação axilar, independentemente do estado patológico dos linfonodos sentinela.


3. Guiado por US X Radioisótopo/corante
   Linfonodo clinicamente negativo, estadiamento axilar por US não é indicado. Se clinicamente positivo, recomenda-se a biópsia guiada por US.


4. US X estadiamento cirúrgico
   O estadiamento apenas por US não confirmado por biópsia não deve ser utilizado ao invés de BLS tradiciona

Conclusão:

As intervenções propostas são viáveis, muitas vezes já fazem parte do padrão atual de atendimento, e não exigiriam quaisquer mudanças significativas ou custos adicionais nos sistemas atuais, que é um facilitador para a implementação desta diretriz. A aplicação das recomendações deve ser feita caso a caso, a tomada de decisão compartilhada e a consideração das comorbidades reduzirão o risco de aumento da morbidade, especialmente em mulheres vulneráveis ​​e idosas.