Recomendações da Sociedade Espanhola de Menopausa, Federação Espanhola de Sociedades de Sexologia, Sociedade Espanhola de Médicos de Atenção Primária e Sociedade Espanhola de Oncologia Médica

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum e a principal causa de morte por câncer entre as mulheres no mundo. Contudo, devido à programas de detecção precoce e avanços no tratamento, as taxas de sobrevida vêm aumentando, nos chamando atenção para as questões relacionadas à saúde destas pacientes à longo prazo.

As alterações físicas e emocionais oriundas do tratamento influenciam a sexualidade de muitas pacientes. Focando apenas na sobrevida, os profissionais não se atentam à saúde na sua integralidade, negligenciando, por exemplo, a saúde sexual.

Secundário a tal premissa, foi realizado um encontro entre especialistas de várias sociedades científicas espanholas (Sociedade Espanhola de Menopausa, SMS; Federação espanhola de Sociedade de sexologia, FESS; Sociedade Espanhola de médicos de atenção primária, SEMERGEN; e a Sociedade Espanhola de Oncologia médica) que desenvolveram recomendações para o manejo de problemas sexuais em paciente pós tratamento de câncer de mama. Elas foram baseadas no sistema GRADE, que atribui níveis de evidência e força à cada recomendação.

EPIDEMIOLOGIA

Apesar de pouco estudada, a disfunção sexual em pacientes com câncer de mama é comum (ocorrendo em 25-66% dos casos). Os maiores problemas são diminuição do interesse sexual (49.3%), dispareunia (35-38%), preocupações quanto à imagem (10-14%), excitação (5%) e orgasmo (5%).

IMPACTO DOS TRATAMENTOS DO CÂNCER DE MAMA NA SEXUALIDADE

O tratamento do câncer de mama inclui cirurgia, radioterapia, quimioterapia e endocrinoterapia. Eles podem resultar em mudanças físicas importantes (alopecia, deformidade nos seios ou parede torácica, linfedema, mudanças na textura da pele, falência ovariana, irritação vulvar, fogachos e perda ou ganho de peso), gerando sensação de vulnerabilidade e diminuição da autoestima.

O tipo de cirurgia e a participação da paciente na decisão influencia a saúde sexual. Cirurgias radicais foram relacionada com maior disfunção sexual do que cirurgias conservadoras. O linfedema pode ser um agravante e a cirurgia reconstrutiva, apesar de melhorar o aspecto estético, também pode comprometer a atividade sexual ao diminuir a sensibilidade.

A quimioterapia e a endocrinoterapia (especialmente com uso de inibidores da aromatase) podem levar à hipoestrogenismo e atrofia vaginal. A radioterapia pode resultar em fadiga, eritema, edema e assimetria das mamas. Em conjunto, o uso de antidepressivos, muito utilizados pelas pacientes em tratamento também afeta a função sexual.

CÂNCER DE MAMA E SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA EM PACIENTES NA PRÉ-MENOPAUSA

Em mulheres jovens, o câncer de mama tende a ser mais agressivo, sendo também mais comum ansiedade, preocupações com à imagem, insônia e medo da recidiva. Além disso, a quimioterapia induz à falência ovariana na maioria destas pacientes, tornando importante a discussão sobre criopreservação de oócitos antes da quimioterapia ou ooforectomia profilática.

A maioria das diretrizes recomenda programar a gestação após 2 anos após o fim do tratamento dependendo do estadio e do tratamento recebido. A estimulação ovariana não é contraindicada, podendo inclusive ser utilizado tamoxifeno ou inibidor da aromatase em paciente com tumores luminais.

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

Alguns questionários validados podem facilitar a abordagem do tema, como o Female Sexual Function Index (FSFI) , EVAS-M ou SF-36 ou a Cervantes Scale.

A avaliação deve ser feita antes da cirurgia ou início da quimioterapia, após a cirurgia e após a quimio/radioterapia ou endocrinoterapia adjuvante e entre 6 e 9 meses da cirurgia com o objetivo de planejar e avaliar estratégias utilizadas (tendo o tratamento do câncer sempre prioridade).

TRATAMENTO

As terapias devem ser, de preferência, elaboradas por uma equipe multidisciplinar que inclua oncologistas, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e terapeutas sexuais.

ACONSELHAMENTO

A abordagem deve ser livre de julgamento, com uma linguagem simples e de fácil entendimento. As perguntas devem ser diretas e a paciente deve ser encorajada a questionar e sanar dúvidas.

Algumas concepções errôneas devem ser desmitificadas, como a de manter relações sexuais por medo de ser abandonada ou a de ser preocupar mais com o prazer do outro do que com o próprio. Também devem ser fornecidas dicas para melhorar a atividade e interação sexual, como o estímulo à realização de atividades prazerosas com o parceiro, além da realização de exercícios de Kegel, uso de lubrificantes ou vibradores. A inclusão do parceiro seja como rede de apoio ou em terapias conjugais é considerado muito efetivo para resolução de problemas sexuais.

LUBRIFICANTES E HIDRATANTES VAGINAIS:

Pacientes submetidas à quimioterapia, principalmente as mais jovens, podem sofrer com ressecamento vaginal e dispareunia. Os lubrificantes e hidrantes vaginais, se usados 3-5 vezes por semana, parecem ser efetivos e são considerados primeira linha de tratamento para esses sintomas. Em alguns casos, dilatadores vaginais, vibradores, técnicas de auto-estimulação e exercícios de relaxamento do assoalho pélvico também parecem eficazes.

ESTROGÊNIO VAGINAL:

A prescrição de estrogênio vaginal deve ser individualizada considerando as características tumorais, sintomas, fatores de risco e potenciais benefícios. Como os estudos realizados não contemplam pacientes com câncer de mama, eles devem ser considerados apenas se sintomas importantes e refratários a terapias não hormonais. Devem ser prescritos em baixa dosagem, e por via vaginal. Em pacientes usuárias de inibidores de aromatase, devem ser evitados ou utilizados por curto período de tempo. Devido ao menor tempo de clearance, é preferível o uso de estriol ao estradiol.

O uso também é preferível em usuárias de tamoxifeno, nas quais a mínima absorção sistêmica do estrogênio pode ser bloqueada pela medicação.

ANDROGÊNIOS:

Os dados para o uso de testosterona em pacientes com câncer de mama são limitados. Alguns estudos avaliaram o uso tópico para o tratamento da atrofia vaginal (através da transformação intracelular em estrogênio) e para o desejo hipoativo. Não foram observados aumentos importantes dos níveis de estrogênio séricos em pacientes com tumores em estádios iniciais em uso de inibidores da aromatase. Contudo, mais estudos são necessários.

TIBOLONA

O estudo LIBERATE mostrou aumento do risco de recorrência em usuárias de tamoxifeno tendo que ser interrompido. Portanto, a medicação não é recomendada.

RECOMENDAÇÕES FINAIS

• A sexualidade deve ser abordada como parte do tratamento pois melhora a qualidade de vida das pacientes com câncer de mama. Se possível, essa abordagem deve ser feita por uma equipe multidisciplinar. Se os profissionais não se sentirem capazes de resolver as demandas, a paciente deve ser encaminhada a um profissional especializado (Grade 2B)
• Exercícios para readquirir confiança na resposta sexual e técnicas de reforço positivo melhoram a saúde sexual (Grade 2B)
• Os parceiros devem ser incluídos nos programas de apoio (Grade 2B)
• O uso de hidratantes e lubrificantes vaginais devem ser indicados para pacientes com ressecamento vaginal (Grade 2B)
• O tratamento com estrogênio tópico pode ser utilizado apenas após uma discussão entre o oncologista, uma vez que os estudos clínicos não incluíram pacientes com câncer de mama (Grade 2B).