Guia da Paciente

Lesões Precursoras do Câncer de Mama

A mama é um órgão caracterizado pela presença de glândula e tecido de sustentação. A glândula mamária do ponto de vista anatômico trata-se de pequenas unidades produtoras de leite (lóbulos) e estruturas que drenam essa produção que se equivalem a um sistema de encanamento (ductos). A maior parte das doenças da mama acontecem nesse sistema de ductos mamários seguidos das lesões nos lóbulos. 

Quando há um crescimento de células semelhantes às células mamárias dentro dessas estruturas, esse achado recebe o nome de Hiperplasia Típica ou Usual. Esse grupo de alterações não aumentam o risco do câncer de mama. 

Quando as células apresentam um padrão diferente do normal esse achado se chama Hiperplasia Ductal Atípica (se ocorrer dentro do ducto) ou Hiperplasia Lobular Atípica (se ocorrer dentro do lóbulo). Em ambas as situações há um aumento do risco de desenvolvimento de câncer de mama de cerca de quatro vezes quando comparada à população sem essas alterações. Do ponto de vista de diagnóstico, geralmente essas alterações são encontradas através de biópsias. Quando isso acontece existe um risco de subestimação das lesões sendo recomendado que se faça uma melhor avaliação do local com retirada total da lesão se possível.

Os chamados Carcinomas Ductal in Situ e Lobular in Situ são caracterizados por uma fase evolutiva mais avançada quando comparados às Hiperplasias Atípicas. Nesses casos as células continuam a se reproduzir preenchendo um espaço maior dentro das estruturas (ductos e lóbulos mamários) e suas células podem ser ainda mais diferentes das células mamárias normais. Nessa fase, temos achados celulares muito semelhantes ao Câncer de Mama, porém essas células estão contidas dentro do ducto ou do lóbulo, não tendo, portanto, a capacidade de se disseminar para outros locais. O Carcinoma Lobular in Situ confere um risco de desenvolvimento de câncer de mama à mulher cerca de 8 vezes maior quando comparado com a população geral, sendo um importante marcador de risco. O Carcinoma Ductal in Situ tem cerca de 50% de risco de se tornar invasor ao longo do tempo, sendo que no momento do diagnóstico até 20% dos casos podem estar associados a carcinomas invasivos.

Todas essas lesões descritas não podem ser consideradas cânceres de mama. No entanto, o fato de terem o potencial oncológico deve ser classificado como Lesões Precursoras do Câncer de Mama. Diante dessa informação cada uma dessas lesões deve ser tratada de maneira individualizada de acordo com o paciente que as apresentou. As hiperplasias atípicas e o carcinoma lobular in situ são passíveis de seguimento e uso de medicações redutoras de risco tais como inibidores de aromatase e os moduladores seletivos do receptor de estrogênio. No caso dos carcinomas ductais in situ a recomendação é de tratamento cirúrgico, podendo ser seguido de radioterapia.

Aconselhamento genético

O aconselhamento genético é parte integrante do processo de teste genético, fornecendo aos indivíduos as informações necessárias para a tomada de decisões. É fundamental que sejam discutidos potenciais benefícios, limitações e implicações dos testes para que sejam avaliadas as opções disponíveis de gerenciamento de riscos.

Enfrentar a possibilidade de uma síndrome de câncer hereditário pode ser emocionalmente desafiador, sendo portanto, essencial o aconselhamento genético para apoio. Com base nos resultados dos testes, é possível fornecer orientação sobre estratégias personalizadas de gestão de risco. Isto pode incluir maior vigilância, cirurgias preventivas, modificações no estilo de vida e recomendações para atividade física regular, dieta balanceada, consumo limitado de álcool. 

Assim, a partir do resultado do teste genético serão definidas estratégias de cuidado, o que inclui a realização de mamografia regular, ressonância magnética das mamas e exames clínicos das mamas em idade mais precoce. A partir da avaliação de risco hereditária é possível discutir a frequência e a idade ideais em que a vigilância deve começar, com base nos perfis de risco individuais. Através de uma combinação de testes genéticos, aconselhamento, vigilância, medidas preventivas, modificações no estilo de vida e apoio psicossocial, os mastologistas podem ajudar seus pacientes a tomarem decisões. A detecção precoce e a intervenção ativa continuam a ser fundamentais para diminuir o impacto das síndromes hereditárias no risco de câncer da mama. 

O que são síndromes hereditárias?

O câncer de mama é uma doença complexa e heterogênea, com vários fatores de risco influenciando sua ocorrência. Dentre estes fatores de risco, as síndromes hereditárias desempenham um papel crucial na predisposição dos indivíduos a desenvolver a doença. Este texto tem como objetivo fornecer uma visão abrangente acerca do risco para desenvolvimento do câncer de mama em pacientes com síndromes hereditárias, enfatizando a importância da detecção precoce e de estratégias de manejo personalizadas.

1.O que são síndromes hereditárias?

As síndromes hereditárias associadas a risco aumentado de desenvolvimento do câncer da mama são condições genéticas que predispõem os indivíduos a uma maior probabilidade de desenvolver câncer da mama em comparação com a população em geral. Essas síndromes geralmente envolvem mutações em genes específicos e seus padrões de herança podem variar. 

2.Teste genético 

Os testes genéticos desempenham um papel fundamental na identificação de mutações hereditárias. A partir da análise do DNA de um indivíduo é possível identificar mutações ou alterações específicas em genes associados a um risco elevado de câncer de mama. De modo geral, é recomendado para indivíduos com histórico familiar significativo de câncer de mama ou de ovário, câncer de mama em idade precoce, múltiplos membros da família afetados ou origens étnicas específicas associadas a uma maior prevalência de certas mutações. Muitos genes podem ser avaliados, porém os mais comumente testados são BRCA1, BRCA2, TP53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM, PTEN e CHEK2. Essa testagem ocorre a partir de uma amostra de sangue ou coleta de saliva, sendo a amostra enviada a um laboratório para análise. 

Após a realização de um teste genético, três são os resultados possíveis:

Resultado Positivo: indica a identificação de um gene que está associado a aumento do risco para câncer de mama. Esse aumento varia de acordo com o gene identificado. 

Resultado Negativo: teste genético negativo indica que nenhum gene associado a aumento da ocorrência de câncer de mama foi identificado. Porém, é importante ressaltar que um resultado negativo não significa que o individuo testado não poderá desenvolver câncer de mama ao longo da vida, dado que a maior parte dos casos de câncer de mama ocorrem em pessoas sem alterações genéticas identificadas. 

Variante de signifiado indeterminado (VUS): trata-se de um teste que identifica genes alterados em relação a população geral, porém, com base nos dados cientificos disponíveis não se sabe se são genes que podem aumentar o risco de câncer de mama. Diante desse resultado, é obrigatória a realização de vigilância em relação aos novos estudos que possam definir o papel exato desses genes.

3.Compreendendo as síndromes hereditárias

Dentre as principais mutações genéticas associadas a aumento do risco para carcinoma de mama, destacam-se as associadas aos genes:

1. Mutação nos genes BRCA1 e BRCA2: tais genes são supressores de tumor envolvidos no reparo do DNA. Uma alteração nesses genes de reparo pode levar ao desenvolvimento do câncer de mama, dado que as alterações ocorridas normalmente no processo de divisão celular não serão corrigidas de modo adequado, gerando células com algum “defeito”. O padrão de herança dessas alterações, isto é, o modo como é transmitida essa alteração entre os indivíduos, é através de herança autossômica dominante, o que significa que um indivíduo só precisa de uma cópia alterada do gene de qualquer um dos pais para ter um risco aumentado.
2. Síndrome de Li-Fraumeni: envolve mutações no gene TP53, um gene supressor de tumor responsável por regular a divisão celular. Indivíduos com síndrome de Li-Fraumeni têm maior suscetibilidade a uma variedade de tipos de câncer, incluindo câncer de mama, geralmente em idade precoce, além do aumento do risco de sarcomas, tumores cerebrais e tumores das glândulas adrenais.
3. Síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário sem polipose – HNPCC): nesta síndrome há mutações nos genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM, envolvidos no reparo de incompatibilidades de DNA. A síndrome de Lynch predispõe principalmente ao câncer colorretal e endometrial, mas também está associada a um risco aumentado de câncer de mama.
4. Síndrome de Cowden: envolve mutação no gene PTEN, um gene supressor de tumor. Indivíduos com síndrome de Cowden apresentam risco elevado de câncer de mama, juntamente com maior suscetibilidade a câncer de tireoide e endométrio.
5. Mutações CHEK2: herança autossômica dominante com mutação no CHEK2, um gene envolvido no reparo do DNA. Descreve-se aumento moderado no risco de câncer de mama, particularmente em mulheres com histórico familiar da doença. Há riscos elevados de câncer colorretal e de próstata.

É crucial que indivíduos com histórico familiar sugestivo dessas síndromes hereditárias sejam submetidos a testes genéticos. A identificação precoce destas mutações genéticas permite estratégias personalizadas de gestão e vigilância do risco, melhorando, em última análise, as possibilidades de detecção precoce e intervenções. 

As mutações genéticas não tem a mesma “chance’ de provocar câncer de mama. Dividimos o risco para a ocorrência de câncer da mama em categorias de alto e moderado risco, além, claro, do chamado “risco habitual”, a qual todas as mulheres estão sujeitas. A presença de mutações de alta penetrância associadas ao câncer de mama envolve vigilância intensiva, rastreio precoce e frequente (mamografia e ressonância magnética das mamas), consideração de cirurgias para redução de risco e medidas preventivas. 

Como é o seu histórico familiar de câncer?

Alguns tipos de câncer e outras doenças são herdadas geneticamente dos pais para os filhos. Saber sobre o histórico de câncer da sua família é muito importante. 

Questionamentos como: com qual idade foram diagnosticados, que tipo de tumor tiveram, qual tratamento foi realizado, se estão vivos ou se faleceram, é fundamental para correlacionarmos ou não a um maior risco de desenvolvimento de determinado câncer. 

Inicie o inquérito familiar perguntando a seus pais, irmãos e filhos. Depois, converse com avós, tios, primos, sobrinhos e netos. Anote tudo o que você obtiver de informações sobre a saúde da sua família e informe a seu médico. 

No caso do câncer de mama sabemos que ele é 99 vezes mais frequente em mulheres do que em homens, e que o risco aumenta com a idade, ou seja, quanto mais idosa a mulher for, maior a chance de se ter câncer de mama. 

Mas afinal, qual é o seu risco de desenvolver um câncer de mama?

O risco de desenvolvimento do câncer é em grande parte baseado na história familiar de câncer, não apenas de mama, mas de outros tipos, como também de ovário e pâncreas, por exemplo. Recomenda-se que aos 25 anos de idade seja realizada uma avaliação de cálculo de risco, que determinará com qual idade você iniciará o rastreamento com mamografias ou outros exames. É nessa consulta que você será estratificada como paciente de alto risco ou de risco habitual. Consideramos pacientes de alto risco mulheres com risco de desenvolverem câncer de mama maior que 20% ao longo da vida, calculados por meio de ferramentas de avaliação de risco.

Seu risco é calculado com algumas informações como:

• Qual é sua idade?
• Qual é sua raça e etnia?
• Com qual idade apresentou a primeira menstruação?
• Já engravidou? Quantos anos tinha no primeiro parto?
• Possui parente com câncer de mama? Se sim, quem? Com qual idade?
• Já realizou biópsia mamária? Alguma com resultado de hiperplasia com atipia ou carcinoma lobular in situ?
• Algum parente com mutação genética? Que mutação?
• Você já realizou radioterapia de parede torácica previamente (entre 10- 30 anos de idade)?

E lembre-se: o especialista em saúde das mamas é o mastologista. Não hesite em procurar cuidado especializado em caso de qualquer dúvida ou queixa, independente da sua idade ou gênero. 

CUIDADOS INTEGRADOS NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA

Comissão Projetos Sociais SBM SP

O QUE SÃO CUIDADOS INTEGRADOS?

Os cuidados integrados são uma abordagem integral, envolvendo aspectos físicos, emocionais, sociais e espirituais no tratamento de pacientes portadoras de câncer de mama, visando não apenas a doença em si, mas uma gestão ativa e contínua do bem-estar da paciente em todas as suas dimensões: mente, corpo e espírito.

QUAIS OS SEUS OBJETIVOS?

O diagnóstico de um câncer de mama causa um profundo impacto na vida de uma mulher. O processo do adoecimento, o tratamento a ser realizado e o medo da morte geram sofrimentos e angústias diante do caminho desconhecido que irá ser percorrido. O sofrimento decorrente da doença é uma manifestação absoluta da individualidade de cada um, pois em cada ser humano a doença se manifesta de forma única. Mesmo que se conheça bem os sinais e sintomas de uma doença, a interação dela com o paciente possui uma marca pessoal e intransferível. Enxergando a paciente como um ser multidimensional, composto de corpo físico, mente, vida social e espiritual, o sofrimento se apresenta no corpo físico e nas demais dimensões.

Os cuidados integrados abordam não apenas a doença, mas promove o bem-estar físico, emocional, social e espiritual da paciente, para que possa ter apoio e se fortalecer em sua jornada desde o diagnóstico até a recuperação.

COMO PROPORCIONAR OS CUIDADOS INTEGRADOS?

Através de uma equipe multidisciplinar composta de mastologista, oncologistas, radioterapeutas, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e assistentes espirituais, que estão envolvidos em proporcionar bem-estar a paciente e seus familiares.

O paciente deve ter participação ativa em seu tratamento com a prática do autocuidado.

O QUE É AUTOCUIDADO?

O câncer exige que o seu portador passe por mecanismos de adaptação a uma nova realidade, diante das consequências e limitações do processo do adoecimento, e ressignifique a sua existência, estabelecendo um novo modo de viver. Ater-se à temporariedade dos eventos e buscar a resistência para manter quem se é e continuar a luta são atitudes que ajudam.

A experiência pode ser fortalecedora quando se encontra sentido nas situações vividas. Ao cuidar não apenas do seu corpo, mas também da sua mente, conexões sociais e espiritualidade, se fortalece a resiliência e a qualidade de vida durante este período desafiador. A prática de hábitos de vida saudáveis ajuda nos efeitos do tratamento, na prevenção de recidivas e na maior chance de cura.

PRATICAR:

LEMBRAR :

BIBLIOGRAFIA

1-NCCN Guidleines for patients.Palliative Care 2023

2-GUEDES, Maria Assunção de Azevedo. Interfaces entre a Filosofia do Cuidado de Si e os Cuidados Paliativos. Orientador: Rodrigo Barbosa Mugnai Lopes. 2023. 110 f. Dissertação (Mestrado em Educação) – Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente, 2023.

3- ARANTES, Ana Cláudia. Saúde integral : A medicina do corpo e da mente e o papel da espiritualidade./Paulo Bloise, organizador- São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2011

4- KOENIG, H. Spirituality in Patient Care. Why, How, When and What. Templeton foudation press. [S.I.], 2005.

5- WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Supportive Care & World Health Organization: cancer pain relief and palliative care: report of a WHO expert committee [meeting held in Geneva from 3 to 10 July 1989]. 1990. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39524/WHO_TRS_804.pdf?sequenc e=1&isAllowed=y. Acesso em :22 jul. 2021.

6- ZILLI, F.; OLIVEIRA, S. G. Pacientes com doença oncológica avançada e o cuidado de si a partir das relações interpessoais. Revista Contexto & Saúde, [S. l.], v. 20, n. 40, p. 259–266, 2020. DOI: 10.21527/2176-7114.2020.40.259-266. Disponível em: https://www.revistas.unijui.edu.br/index.php/contextoesaude/article/view/10377. Acesso em: 19 nov. 2022.

Sexualidade e Câncer de Mama

Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) o sexo é reconhecido com um dos pilares da qualidade de vida.

Quando uma mulher é diagnosticada com câncer, muitas vezes surge a dúvida de como o diagnóstico e/ou tratamento podem afetar sua vida sexual, o seu bem estar, a sua imagem corporal.

Muitas mulheres passam pela experiência de perda de libido tanto por questões físicas quanto emocionais até mesmo meses após o término do tratamento. É importante que você saiba que não está sozinha nesse momento e, que o seu bem estar é muito importante nesse momento. Pois, sabemos que a sexualidade e intimidade estão relacionadas ao bem estar e redução do stress.

Conversar sobre esse assunto nem sempre é confortável, mas saiba que é importante que você não tenha receio ou vergonha de conversar com profissionais que estão cuidando de você para te ajudar nessa fase. Mesmo que o profissional não toque no assunto. Não tenha medo de iniciar a conversa. Procure o profissional que você se sinta mais a vontade de conversar sobre, isso deixa a conversa mais confortável para você.

Qualquer um deles pode ajudar a identificar a causa de quaisquer desafios sexuais que você possa estar tendo ou recomendar especialistas em saúde mental e sexual que possam ajudar.

Sabemos que o tratamento do câncer de mama pode afetar de várias maneiras a vida sexual, importante sabermos como identificá-las.

• Perda de libido: pode estar relacionada ao stress durante o diagnóstico e tratamento, pois isso direciona o foco de pensamento no tratamento somente, esquecendo o restante. Ou, por efeitos colaterais do tratamento como menopausa precoce ou uso de hormonioterapia.

Importante conversar com um profissional que está cuidando de você, pois ele pode sugerir tratamentos que reduzam esses efeitos e melhore os sintomas.

• Secura vaginal ou dor na relação: podem estar relacionados ao tratamento com quimioterapia ou hormonioterapia. Temos ferramentas para melhorar esse desconforto, como hidratantes vaginais sem hormônio, lubrificantes vaginais a base de água. Conversar com seu parceiro sobre tentar novas posições e, lembrar que existem outras maneiras de sentir prazer do que só com penetração.

Importante sempre conversar com seu parceiro(a)sobre o que está te incomodando. Como estão seu sentimento em relação ao sexo. Se for necessário, busque ajuda de um terapeuta.

Conversar com seu médico sobre como o tratamento está afetando sua vida sexual.

Lembre que a atividade física é muito importante para a sensação de bem estar e alívio dos sintomas colaterais dos tratamentos.

O mais importante: Seja paciente com você mesmo. Respeite o seu momento, as suas necessidades. O processo é diferente para cada um.

Não se cobre demais.

Referências:

• American Cancer Society
• SANTOS, Lucas Nápoli dos et al . Sexualidade e câncer de mama: relatos de oito mulheres afetadas. hosp. (São Paulo),  São Paulo ,  v. 6, n. 2, p. 02-19, jun.  2008 .   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-74092008000200002&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  15  abr.  2024.
• Sexuality and breast cancer: a systematic literature review. https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000400018
• Vaziri Sh, Lotfi Kashani F. Sexuality after breast cancer: need for guideline. Iran J Cancer Prev. 2012 Winter;5(1):10-5. PMID: 25780533; PMCID: PMC4352520.

QUALIDADE DE VIDA E CÂNCER DE MAMA

Independente se você está em tratamento ou já terminou, o câncer de mama e os tratamentos utilizados podem interferir na sua qualidade de vida.

Quando falamos qualidade de vida, estamos falando sobre seu bem-estar como um todo, não somente a saúde física, mas também a saúde mental, vida sexual, fadiga e outros fatores colaterais do tratamento, além da capacidade em realizar as tarefas do dia-a-dia, seja em casa ou no trabalho.

Cuidar dos fatores que podem impactar negativamente sua qualidade de vida é importante em seu plano de cuidados. Por exemplo, o exercício pode reduzir a fadiga, e melhorar a saúde mental e relacionamento interpessoal.

Apesar disso, um fator importante na qualidade de vida pode melhorar significativamente com o diagnóstico: a espiritualidade. Pessoas mais espiritualizadas, dizem ter mais fé e esperança depois de passar pelo diagnóstico e tratamento.

Algumas coisas que você pode fazer para melhorar a sua qualidade de vida depois do câncer de mama:

• Entenda sobre os efeitos colaterais do tratamento: converse com seu médico sobre o que pode ocorrer, tanto em curto quanto em longo prazo.
• Tenha uma rede de suporte, especialmente para cuidar de suas emoções: amigos, familiares e profissionais de saúde fazem parte dessa rede. Passe seu tempo com pessoas que se importam com você e te fazem bem.
• Priorize sua saúde e seu bem-estar: exercício, alimentação saudável, sono de qualidade, reduzir o stress fazem parte desse cuidado.

Faça do seu cuidado uma prioridade.

É importante conversar com seu médico e equipe multidisciplinar sobre qualquer dúvida.

A Importância da Atividade Física

Durante muito tempo acreditou-se que devido a complexidade e intensidade dos tratamentos para o câncer de mama, realizar exercícios e atividades físicas poderia piorar sintomas gerados pelo tratamento como dores, linfedema e cansaço.

No entanto, na década de 90, estudos surgiram comprovando a necessidade e os benefícios da atividade física nesta população inclusive melhorando os sintomas citados acima. Desde então, passamos a encorajar fortemente todas as mulheres a considerarem a incorporação de exercícios físicos em suas vidas como parte do tratamento.

Alguns dos principais benefícios dos Exercícios Físicos podem ser aplicados na Prevenção, no Tratamento e no acompanhamento da paciente com Câncer de Mama.

Prevenção

Estudos científicos têm demonstrado que a prática regular de exercícios físicos está associada a um menor risco de desenvolver câncer de mama ajudando a manter um peso saudável, equilibrando os níveis hormonais, fortalecendo o sistema imunológico e prevenindo as pacientes de outras complicações como doenças cardiovasculares, circulatórias e aumento dos níveis de colesterol.

Tratamento

Os exercícios podem oferecer uma fonte valiosa de suporte e alívio durante o tratamento, melhorando a qualidade de vida com a redução dos efeitos colaterais causados pela quimioterapia e hormonioterapia, como a fadiga e as dores articulares.

Efeitos que podem ser causados pela cirurgia como o linfedema também são melhor controlados com exercícios e fisioterapia.

Além disso, podem reduzir o estresse e a ansiedade comumente experimentados pelas pacientes nesta fase, melhorando o humor e promovendo uma sensação de bem-estar geral que reflete ainda no aumento da autoestima, promove a independência da paciente e fortalece laços sociais.

Algumas dicas para começar:

Se possível, tenha uma supervisão com profissional especializado, mas caso esse recurso não seja disponível, não desanime, escolha atividades mais simples e comece devagar com exercícios de baixa intensidade, como caminhadas curtas, alongamentos suaves e exercícios de respiração.

À medida que se sentir mais confortável e confiante, aumente gradualmente a intensidade e a duração dos exercícios.

Encontre atividades que realmente tragam prazer. O exercício não pode só trazer dor e desconforto. Quando as atividades são prazerosas, é mais provável que sejam incorporadas à rotina diária e se tornem um hábito.

Estabeleça metas realistas e alcançáveis para seus exercícios e vá progredindo conforme sua evolução.

Envolva Amigos e Familiares, quando se tem um parceiro de exercícios o processo pode se tornar mais divertido e motivador, além de fornecer apoio motivacional e favorecer momentos de convívio social.

Mantenha um diário de exercícios para o acompanhamento do seu progresso ao longo do tempo, isso pode ajudar a visualizar suas conquistas e a se manter motivada.

Se disponível,  procure programas de exercícios específicos para pacientes. Muitas vezes, esses programas são adaptados às necessidades individuais e podem oferecer um ambiente de apoio, compartilhamento e compreensão.

Celebre cada conquista, por menor que seja, reconheça e comemore seus progressos, tenha novas metas de condicionamento físico, melhorando sua mobilidade e funcionalidade e proporcionando uma sensação de empoderamento e controle durante o processo de tratamento.

Também é fundamental não esquecer da fase pós-tratamento.

Se a atividade física já tiver sido incorporada em sua rotina a prática não deve ser abandonada ao finalizar o tratamento.

Um estudo de 2005 publicado no periódico JAMA demonstrou que caminhadas por pelo menos 30 minutos, em média cinco vezes por semana, na velocidade de cinco a seis quilômetros por hora, ou exercícios equivalentes,  apresentaram cerca de 60% de redução do risco de recidiva da doença, menor mortalidade por câncer de mama e menor probabilidade de morrer por outras causas.

Nunca é tarde para começar.

Se movimentar de alguma forma é sempre melhor do que não fazer nada!

E lembre-se TODA PACIENTE COM CANCER ou que teve CÂNCER DEVE E MERECE SER E SE SENTIR SAUDÁVEL.

Saúde Mental

Definições

“Saúde mental pode ser considerada um estado de bem-estar vivido pelo indivíduo, que possibilita o desenvolvimento de suas habilidades pessoais para responder aos desafios da vida e contribuir com a comunidade” – OMS¹

Não é somente orgânico e nem sempre está ligada a doenças, como depressão¹.

No Brasil, “a garantia do direito constitucional à saúde inclui o cuidado à saúde mental”¹

Saúde mental tem relação com¹:

• Saúde física;
• Apoio social;
• Condições de vida;
• Aspectos ambientais;
• Aspectos econômicos.

Maior fator de desequilíbrio na saúde mental do paciente com câncer é o distresse

Estresse é um mecanismo natural da humanidade que nos ajuda a enfrentar desafios, podendo ser positivo ou negativo

Quando possui impacto negativo recebe o nome de DISTRESSE, sendo definido como:

• Experiência desagradável de natureza física, psicológica, social ou ambiental;
• Afeta negativamente a capacidade do paciente de lidar com o câncer;
• Praticamente todos pacientes com câncer têm níveis de estresse acima do habitual, destes, entre 20% a 62% podem ter distresse e impacto negativo na saúde mental².

Distresse piora resultados em todas as fases do tratamento do câncer²:

• Rastreamento = paciente procura menos;
• Diagnóstico e tratamento = menor aderência ao tratamento;
• Sobreviventes pós-câncer = fazem menos exames e mantêm hábitos ruins (tabagismo, sedentarismo, obesidade, etc).

São fatores de risco de distresse e problemas de saúde mental²:

• Pessoas com problemas familiares e sociais;
• Pessoas que moram sozinhas, menores de idade ou dependentes de outros;
• Pessoas com problemas financeiros;
• Pessoas com doenças psiquiátricas antes do câncer (como depressão, etc);
• Pessoas com outras doenças graves além do câncer;
• Pessoas com história de uso de entorpecentes e abuso de álcool;
• Pessoas com problemas sexuais ou de fertilidade antes do câncer;
• Imigrantes, pessoas com dificuldade de comunicação ou não-alfabetizadas.

Como diagnosticar?

• A equipe de saúde deve estar atenta e deve rastrear distresse em seus pacientes².
• Se seu médico não tocar neste assunto, não tenha vergonha nem deixe de falar sobre seus problemas pessoais!

Avise seu médico ou qualquer profissional de saúde que te atenda se tiver problemas durante qualquer etapa do tratamento:

• Físicos (dor, insônia, problemas sexuais, etc);
• Emocionais (ansiedade, tristeza, raiva, etc);
• Sociais (problemas com marido, família, comunidade);
• Cotidianos (dificuldade de se cuidar, fazer tarefas domésticas, dirigir, trabalhar, etc);
• Espirituais (sensação de abandono, perder o sentido de viver, medo da morte, etc).

Problemas físicos

• Pedir ao seu médico tratamentos para dor crônica;
• Pedir ao seu médico tratamentos para disfunção sexual;
• Pedir ao seu médico tratamentos para parar de fumar ou de usar entorpecentes;
• Pedir ao seu médico tratamentos para sequelas e efeitos colaterais do seu tratamento do câncer;
• Fazer exercício físico (de preferência vigoroso, no mínimo 150 minutos por semana);
• Adotar hábitos saudáveis, melhorar dieta, parar de fumar, diminuir consumo de álcool;

Caso tratamento inicial não funcione, converse com seu médico sobre encaminhamento para:

• Departamentos médicos especializados em dor;
• Departamentos médicos de cuidados paliativos;
• Ginecologistas com experiência em tratamento de disfunções sexuais;
• Psiquiatras para tratar tabagismo, alcoolismo e abuso de entorpecentes;
• Fisioterapeutas e fisiatras;

Problemas emocionais

• Transtornos depressivos e de ansiedade são comuns em pacientes com câncer, inclusive após o tratamento;
• Estes sintomas são frequentemente ignorados ou considerados como uma “reação normal” ao diagnóstico do câncer⁴ ;
• Para conscientizar equipes médicas sobre importância do aspecto psicológico, foram criados consensos de tratamento de depressão e ansiedade em pacientes com câncer⁴ ;
• Converse abertamente com seu médico! Não tenha medo ou vergonha de pedir ajuda!;
• Converse abertamente com família e amigos;
• Exercício físico vigoroso e frequente também ajuda na parte emocional, diminuindo sintomas de depressão e ansiedade⁴ ;
• Faça práticas de meditação ou mindfulness⁴;
• Peça encaminhamento para psicólogo e psiquiatra quando necessário;
• Psicólogo – faz tratamento com terapia;
• Psiquiatra – ajuda no tratamento com medicamentos.

Diversos tipos de terapia são recomendadas para pacientes com câncer⁴:

• Sessões individuais ou em grupo;
• Terapia cognitiva;
• Ativação comportamental;

No SUS, a saúde mental é abordada pela RAPS (Rede de Atenção Psicossocial)¹

O paciente pode ser encaminhado ao serviço de psicologia do hospital onde trata o câncer ou pode procurar o CAPS mais próximo de sua casa para atendimento psiquiátrico e psicológico;

Procure por grupos de apoio formados por pacientes com câncer e ONGs. A SBM SP tem parceria com diversos deles, entre em contato conosco.

• Abandono conjugal é comum após diagnóstico de câncer de mama;
• O risco de um homem divorciar da esposa com diagnóstico de câncer é seis vezes maior do que em casais sem diagnóstico da doença³;
• Para problemas familiares ou com cônjuge, a terapia familiar ou de casal é uma ferramenta importante;
• Em caso de problemas financeiros graves, abandono familiar ou situação de rua, pode-se procurar por Unidades de Acolhimento da RAPS-SUS⁵;
• Os Centros de Convivência e Cultura da RAPS-SUS ajudam quaisquer pessoas a inserirem-se em suas comunidades através de atividades socioculturais gratuitas, procure um na sua cidade⁵;
• Os assistentes sociais são os profissionais mais capacitados para ajudarem neste cenário. Procure um no serviço onde você faz seu tratamento.

Problemas cotidianos

• Cerca de 40% das mulheres que trataram câncer de mama no SUS não conseguem voltar ao trabalho por diversos motivos, desde físicos a emocionais ou sociais.

• Embora o diagnóstico de câncer não garanta estabilidade no trabalho, procure sua chefia, departamento de RH ou um advogado caso seja demitida ou não consiga retornar à sua função habitual;
• Pacientes com câncer de mama têm direito à saque do FGTS, auxílio-doença, isenção de imposto de renda e carteira de motorista especial (com isenção de impostos na compra de carros), procure esta informação na internet ou consulte um advogado;
• O tratamento do câncer pode causar sequelas como inchaço no braço, dores crônicas e outros. Caso isso atrapalhe as tarefas do dia-a-dia, você pode procurar auxílio de um terapeuta ocupacional.

Problemas espirituais

Caso você seja religiosa, em caso de crise de fé procure sua comunidade ou grupo religioso para apoio emocional e espiritual;

Entretanto, não substitua nem deixe de realizar tratamento com seu médico.

Conclusões e dicas finais

Saúde mental não é só cuidar do psicológico. É se sentir bem, feliz e realizada dentro da sua família, trabalho e comunidade, sem deixar o tratamento do câncer te atrapalhar.

Chame atenção de seu médico e dos profissionais de saúde que te atendem sobre sua saúde mental. Não tenha vergonha de dizer todos seus problemas pessoais para eles, peça ajuda sempre que precisar!

Profissionais não médicos como assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outros podem ajudar bastante na sua jornada;

O homem é um ser social. Busque ajuda de amigos, de familiares, de grupos de apoio formados por pacientes e ONGs;

Arranje tempo para cuidar de si. Faça exercícios, melhore seus hábitos, reserve tempo para atividades de lazer, hobbies;

Bibliografia

1. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/saude-mental
2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/distress.pdf NCCN v2.2024
3. Glantz MJ, Chamberlain MC, Liu Q, Hsieh CC, Edwards KR, Van Horn A, Recht L. Gender disparity in the rate of partner abandonment in patients with serious medical illness. Cancer. 2009 Nov 15;115(22):5237-42. doi: 10.1002/cncr.24577. PMID: 19645027.
4. Andersen BL, Lacchetti C, Ashing K, Berek JS, Berman BS, Bolte S, Dizon DS, Given B, Nekhlyudov L, Pirl W, Stanton AL, Rowland JH. Management of Anxiety and Depression in Adult Survivors of Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023 Jun 20;41(18):3426-3453. doi: 10.1200/JCO.23.00293. Epub 2023 Apr 19. PMID: 37075262.
5.  https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/desmad/raps
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Rastreamento Câncer de Mama

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres e causa um grande número de óbitos. Por isso, realizar exames para encontrar a doença ainda em fase inicial – antes de aparecerem os sintomas – pode salvar vidas. Esse processo, chamado de rastreamento, ajuda a identificar tumores pequenos e em estágio inicial, quando o tratamento pode ser mais simples e eficaz.

O exame básico para esse rastreamento é a mamografia, que é uma radiografia das mamas. A mamografia é recomendada principalmente para mulheres a partir dos 40 anos, pois o risco de desenvolver câncer aumenta com o tempo. Em alguns casos, quando as mamas são mais densas (ou seja, possuem uma maior quantidade de tecido fibroso) ou quando a mulher tem fatores de risco específicos, podem ser adicionados outros exames, como a ultrassonografia, a ressonância magnética ou a tomossíntese. Essas técnicas complementares ajudam a detectar alterações que podem não ser vistas pela mamografia sozinha.

Diferentes grupos de mulheres podem precisar de abordagens variadas no rastreamento:

• Mulheres sem fatores de alto risco: geralmente, a mamografia anual é suficiente.
• Mulheres com mamas densas: podem precisar de exames complementares para aumentar a precisão do diagnóstico.
• Mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou que apresentaram alterações pré-cancerosas: podem iniciar os exames em idades diferentes ou fazer exames adicionais para garantir uma detecção precoce.

A ideia é que, ao encontrar a doença mais cedo, as chances de cura aumentam e os tratamentos podem ser menos agressivos, proporcionando melhor qualidade de vida.

Tabela das Principais Indicações para o Rastreamento do Câncer de Mama

Exames de Imagem

Os exames de imagem são ferramentas importantes para os médicos “verem” o que ocorre dentro do corpo. Eles ajudam a identificar sinais de câncer de mama, permitindo localizar o tumor, medir seu tamanho e descobrir se a doença se espalhou para outras regiões.

Cada exame tem uma função específica:

• Cintilografia Óssea: Após a injeção de uma pequena quantidade de material radioativo na veia, esse material se acumula nas áreas dos ossos onde há alterações, permitindo identificar sinais de metástase (disseminação do câncer para os ossos).
• Raios-X: Utiliza uma dose controlada de radiação para gerar imagens do interior do corpo. É útil para detectar alterações em estruturas ósseas ou em áreas que possam indicar a presença do câncer.
• Agente de Contraste: São substâncias especiais que melhoram a visualização de certas áreas em exames de imagem. Podem ser administradas de diferentes formas (por via oral, injetadas ou via retal) e ajudam a evidenciar melhor detalhes importantes, exigindo cuidados caso o paciente tenha alergias ou problemas renais.
• Tomografia Computadorizada (TC ou CAT Scan): Combina diversas imagens de raios-X em “fatias” detalhadas do corpo, oferecendo uma visão aprofundada de regiões como tórax, abdômen e pelve. Esse exame é essencial para avaliar se o câncer se espalhou para outros órgãos.
• Mamografia Diagnóstica: Versão mais detalhada da mamografia de rotina. Enquanto a mamografia de rastreamento examina as mamas de forma geral, a diagnóstica foca em áreas específicas onde foram identificadas alterações suspeitas, ajudando a confirmar a presença de nódulos ou outras anomalias.
• Ressonância Magnética (MRI) da Mama: Utiliza um campo magnético potente e ondas de rádio para criar imagens muito detalhadas dos tecidos mamários. Esse exame é indicado, especialmente, para mulheres com alto risco de câncer ou quando os outros exames não oferecem informações suficientes. Às vezes, o uso de contraste potencializa a clareza das imagens.
• PET/CT (Tomografia por Emissão de Pósitrons combinada com Tomografia Computadorizada): Este exame une informações metabólicas e anatômicas. Uma substância similar ao açúcar, marcada com radioatividade, é absorvida preferencialmente pelas células cancerígenas, ajudando a identificar áreas com alta atividade e a localizar os tumores com precisão.
• PET Scan (Tomografia por Emissão de Pósitrons): De forma similar ao PET/CT, utiliza uma pequena quantidade de açúcar radioativo para que as células cancerígenas “brilhem” nas imagens, facilitando a identificação de tumores, mesmo que pequenos ou em estágios iniciais.
• Ultrassom: Emite ondas sonoras de alta frequência que, ao serem refletidas pelos tecidos internos, formam imagens em tempo real. É muito utilizado para investigar alterações na mama, diferenciando entre nódulos sólidos e cistos, e para orientar a coleta de amostras em biópsias.

Além dos detalhes dos exames, é fundamental seguir as orientações do seu médico quanto à preparação (como jejum ou remoção de joias) e comunicar condições especiais, como gravidez, que podem exigir adaptações nos protocolos dos exames.

Tabela das Principais Indicações dos Exames de Imagem

Biópsia das Mamas

Quando um exame de imagem (como a mamografia ou o ultrassom) detecta uma alteração na mama ou na região da axila, pode ser necessário realizar uma biópsia. Esse procedimento consiste em retirar uma pequena amostra de tecido para que o médico possa analisar ao microscópio e determinar se a lesão é benigna ou maligna.

Existem diferentes técnicas, e a escolha do método depende do tipo, tamanho, localização da lesão e dos recursos disponíveis no serviço de saúde. Veja a seguir as principais técnicas:

• Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF):
  Utiliza uma agulha muito fina para coletar células ou líquido da lesão. Geralmente, não fornece tecido suficiente para uma análise detalhada e é mais indicada quando se precisa, por exemplo, drenar coleções (como abscessos ou cistos) ou para uma avaliação inicial dos linfonodos axilares.
• Biópsia de Fragmento (Core Biopsy ou BF):
  Com o uso de uma agulha um pouco mais grossa, essa técnica retira pequenos fragmentos de tecido. Ela permite uma análise histológica que mostra a arquitetura da lesão e é amplamente utilizada para nódulos sólidos suspeitos.
• Biópsia Assistida a Vácuo (VAB):
  Nesta técnica, uma agulha especial, associada a um sistema de vácuo, suga e retira uma quantidade maior de tecido. O método é especialmente útil quando se deseja reduzir as chances de falhas na amostragem, sendo indicado para lesões maiores ou aquelas com calcificações visíveis por mamografia (utilizando estereotaxia, quando necessário).
• Excisão Assistida a Vácuo (VAE):
  Utilizada para remover, de forma completa ou quase completa, uma lesão pequena (geralmente menor que 1 cm) ou para lesões de potencial de malignidade incerto. Essa técnica é menos invasiva que a biópsia cirúrgica e pode, em alguns casos, evitar a necessidade de uma cirurgia aberta.

Além dessas, existe a biópsia de linfonodo axilar, que segue métodos semelhantes (preferencialmente a BF) para avaliar se o câncer se espalhou para os linfonodos na região da axila.

De maneira geral, os procedimentos minimamente invasivos (PAAF, BF, VAB/VAE) são preferidos em relação à cirurgia diagnóstica, pois apresentam menor risco de complicações, menor custo e preservam a anatomia da mama – o que é importante no planejamento do tratamento.

Tabela Ilustrativa dos Procedimentos de Biópsia

Nódulos benignos

O nódulo mamário é a queixa mais comum apresentada no consultório de um médico mastologista. Ele é, na verdade, qualquer tumoração presente nas glândulas mamárias.

O achado de nódulo palpável na mama ou no rastreamento mamográfico é fator de impacto emocional para a maioria das pacientes, em parte pelo maior acesso às informações e campanhas de conscientização sobre o câncer de mama. Entretanto, nem todo nódulo na mama é sinônimo de câncer de mama. Sempre que sentir ou visualizar um nódulo na mama o médico especialista deverá ser consultado.

Primeiramente, como saber se você apresenta um nódulo de mama? Nos dias atuais, não falamos mais em autoexame das mamas, e sim, autoconhecimento do seu corpo. Conhecer seu corpo e saber de suas marcas é imprescindível na busca de qualquer alteração mamária. Portanto, se conheça e sempre que necessário, busque ajuda médica.

A grande maioria dos casos de nódulo mamário é benigna, ou seja, não é composto por células cancerígenas. Esses casos decorrem, na sua maioria,​​ d​e alterações hormonais ou do surgimento de cistos no tecido mamário. Os nódulos mamários benignos são responsáveis por até 80% das massas palpáveis nas mamas. Seu diagnóstico diferencial é amplo, envolvendo os cistos mamários, os fibroadenomas, os tumores filoides, os papilomas, os lipomas, os hamartomas e os adenomas, entre outros.

O fibroadenoma

O fibroadenoma é o mais comum dos nódulos benignos. Eles geralmente têm a consistência firme e podem ser móveis ao toque das mamas. São mais comuns em mulheres jovens, especialmente entre 20 e 30 anos de idade. É  assintomático em 25% dos casos e com múltiplas lesões em 13 a 20%.

O diagnóstico é essencialmente clínico. Apresenta-se como tumor único ou múltiplo, móvel, bem delimitado, não fixo ao tecido adjacente, lobulado e de crescimento lento. Em alguns casos, o diagnóstico pode ser confirmado através de uma biópsia do nódulo. Em tumores menores, pode ser feito o acompanhamento clínico, com controle clínico e ecográfico semestral, sendo indicada a retirada nos casos de crescimento progressivo e ansiedade da paciente.

Outros nódulos benignos

Como a mama é normalmente constituída também por tecido adiposo, não é surpreendente que o lipoma seja relativamente frequente. Já o hamartoma é lesão pouco observada, com perfil mamográfico peculiar de lesão circunscrita contendo gordura. Apresenta-se como nódulo de dimensões variadas (1 a 20 cm), amolecido e móvel. Esta afecção tem margens bem definidas, mas não possui cápsula verdadeira  É achado tipicamente benigno e não é obrigatória sua retirada.

Cisto simples é igual a nódulo de mama?

A resposta é não. Normalmente, os cistos mamários se assemelham a uma estrutura oval ou arredondada, com acúmulo de líquido em seu interior. Literalmente, podem ser chamados de “bolinhas de água”. Eles podem aparecer em uma ou em ambas as mamas, sendo dolorosos ou não. Em muitos casos, estão associados às alterações hormonais da chegada da menopausa.

Avaliação do nódulo

Sempre que notar um nódulo mamário, o médico mastologista deverá ser consultado. Somente ele poderá confirmar o diagnóstico e descartar outras condições. O acompanhamento médico regular e a realização de exames de imagem, como mamografia e ultrassonografias, são importantes para monitorar quaisquer mudanças no nódulo benigno da mama ao longo do tempo.

Idealmente, durante a consulta com o mastologista será realizada uma anamnese, ou seja, uma entrevista detalhada das condições da paciente. O exame físico é primordial para um bom diagnóstico e exames de imagem também trarão seu valor . Com tudo isso, a paciente poderá ser tranquilizada sobre o seguimento do nódulo ou a necessidade de biópsia com posterior ou não remoção do nódulo.

Enfim, independente de suas características, todo nódulo deverá ser avaliado por um médico especialista que seja capaz de assegurar diagnóstico e terapêutica adequados para cada paciente.

Dor nas mamas

A mastalgia, mais conhecida como dor nas mamas, é um sintoma muito comum apresentado pelas mulheres na consulta com o médico Mastologista.

Cerca de 60-70% das mulheres poderão apresentar esse sintoma ao longo da vida reprodutiva. Normalmente, não trará consequências significativas, mas 10-20% dessas mulheres poderão apresentar a mastalgia mais severa, trazendo alterações na qualidade de vida.

Essa dor pode surgir em qualquer fase da vida de uma mulher, desde a infância até a melhor idade. Geralmente, acontece devido a alterações hormonais , como aquelas que ocorrem durante o ciclo menstrual, gravidez ou menopausa, e não traz grande preocupação.

No entanto, sempre que possível , o caso deverá ser avaliado mais precisamente por um médico especialista: o Mastologista. O médico , através de uma consulta, poderá realizar uma anamnese detalhada, examinar a paciente e conferir exames de imagem, caso a paciente os tenham. Com essa consulta, o médico poderá tranquilizar a paciente ou prosseguir com investigação.

Classificação da dor nas mamas

A mastalgia, ou dor nas mamas, apresenta uma classificação didática em relação a sua causa. Costumamos denominar de Mastalgia cíclica,  Mastalgia acíclica e dor de origem extra-mamária.

A Mastalgia cíclica, como o próprio nome diz, associa-se ao ciclo menstrual , ou seja, ocorre em ciclos , em geral uma semana antes do período menstrual e tende a permanecer até o primeiro dia da menstruação. É a forma mais comum apresentada pelas mulheres. É comum, nesse período, as duas mamas ficarem mais sensíveis e doloridas, difusamente. Isso pode ocorrer pelo aumento dos níveis de estrogênio e progesterona, sendo uma alteração benigna.

Já a Mastalgia acíclica costuma ser unilateral e tem localização precisa. É mais frequente em mulheres no climatério, ou seja, próximas da menopausa ou até mesmo depois da menopausa. Pode ser decorrente de inflamações nas mamas, conhecidas como mastites, traumas, uso de alguns medicamentos, cistos mamários de grande volume ou até mamas muito volumosas.

E há também a dor extra-mamária que pode acometer as mulheres. É oriunda de dor em regiões próximas das mamas, fazendo com que ela pareça estar localizada na mama. A etiologia mais comum deste tipo de dor é osteomuscular. Entretanto, deve ser devidamente avaliada, pois pode estar relacionado a problemas musculares, traumas e até mesmo doenças cardiovasculares.

Tratamento

O tratamento da dor nas mamas pode variar dependendo da causa subjacente e da gravidade dos sintomas apresentados pela paciente. A maioria dos casos não há necessidade de tratamentos medicamentosos, já que uma consulta com o mastologista pode ser muito tranquilizadora para o paciente. Em geral, medidas simples e mudanças de hábitos de vida podem ser adotadas como tratamento.

As medidas comportamentais fazem parto do que chamamos de tratamento não medicamentoso. Algumas dessas medidas serão listadas a seguir:

• Praticar exercício físico regularmente;
• Utilizar sutiã com maior sustentação ou top para prática de atividade física;
• Evitar sutiã desconfortável, como aqueles com aros, bojos e tecido muito fino , que não garante boa sustentação;
• Evitar a ingestão de alimentos ricos em xantinas, como por exemplo cafeína, refrigerantes, chás , chocolate;
• Manter o peso habitual e adequado;

Já o tratamento medicamentoso, pode incluir o uso de pomadas anti-inflamatórias nos períodos de maior dor, ou até mesmo medicamentos de uso oral com ação anti-inflamatória. O uso de tamoxifeno também poderá trazer benefício em casos selecionados. Entretanto, para um tratamento adequado o médico deverá ser consultado, visto que cada paciente é única.

Apesar de muitas pacientes usarem vitaminas e óleos minerais como meio de tratamento, ainda não há nenhum estudo científico robusto que comprove a eficácia desses métodos. É importante ressaltar que é fundamental buscar orientação médica para avaliação adequada e determinação do melhor plano terapêutico para a situação específica apresentada pela paciente.

Como a classificação TNM divide os diferentes tipos de tumor de mama?

Classicamente o estadiamento é subdividido em 5 grupos (0 a IV), com suas subdivisões. Mas pode ser feita antes ou após a cirurgia e conforme descrito acima incorporar critérios relacionados à biologia tumoral. Abaixo um exemplo da classificação TNM básica, clínica, pré-tratamento:

• 0: carcinomas in situ (não invasores)
• IA : tumores de até 2,0cm com axila negativa
• IB : tumores in situ ou de ate 2,0cm com micrometastase em linfonodo axilar
• IIA : tumores in situ ou de ate 2,0cm com macrometastase em linfonodo axilar ou de até 5,0cm com axila livre
• IIB: tumores de ate 5,0cm com macrometastase em linfonodo axilar ou mais de 5,0cm com axila livre
• IIIA : tumores de ate 5,0cm com conglomerado axilar ou mais de 5,0cm com qualquer tipo de acometimento axilar
• IIIB: tumores que acometem a pele e/ou a parede torácica, com metástase ou conglomerado axilar
• IIIC: qualquer tipo de tumor com metástase axilar em nível subclavicular, supraclavicular e/ou cadeia linfonodal mamária interna
• IV: presença de metástase a distância independente do tamanho do tumor ou acometimento linfonodal

Sempre é necessário fazer exames de estadiamento antes do tratamento?

Sim, mas a necessidade dos exames pode ser diferente dependendo do caso. Quando o paciente não tem sintomas ou sinais que possam significar metástase e o tumor é muito inicial e/ou com comportamento biológico mais indolente, apenas os exames para avaliação local – como por exemplo a mamografia – são fundamentais.

Conforme a avaliação clínica mostre que possa haver disseminação além da mama e/ou o tipo biológico mais agressivo outros exames podem ser solicitados, como ultrassom de mama / axila, ultrassom de abdômen, raio X tórax, tomografias de tórax e abdômen, cintilografia óssea, ressonância magnética mamária e de encéfalo e até mesmo PET-CT.

Nota-se que estes exames são solicitados mediante avaliação clínica criteriosa e baseados nos protocolos das instituições, não configurando-se regra para o tratamento do câncer de mama.

Como se faz na prática o estadiamento?

O estadiamento pode ser dividido em (1) anatômico e (2) prognóstico. E deve ser feito antes e depois da cirúrgica (chamado de estadiamento patológico)

O anatômico leva em conta o tamanho do tumor (T), a presença de disseminação para linfonodos regionais (N) e a presença de metástases (M). Esta classificação é denominada TNM e utilizada amplamente em todo o mundo.

Já o estadiamento prognóstico leva em conta fatores relacionados a agressividade tumoral, conforme mencionado acima, como o grau histológico, a expressão de receptores de hormônios, a presença de amplificação do gene Her2 e teste genômicos do tumor quando disponível.

O estadiamento patológico é sempre feito depois da cirurgia e traz importantes informações. Quando a paciente é submetida a uma cirurgia como parte inicial do tratamento , é o estadiamento patológico que trará as informações definitivas sobre o tamanho do tumor , a disseminação para os linfonodos regionais e também dados sobre a biologia tumoral que eventualmente possam ser diferentes daqueles coletados no momento da biópsia (é frequente existirem tumores heterogêneos onde somente a análise completa da lesão pode nos dar informações mais precisas). Uma outra grande utilidade do estadiamento patológico é a avaliação do grau resposta ao tratamento quando se faz quimioterapia ou hormonioterapia antes da cirurgia. Esta informação pode nos auxiliar em avaliar prognóstico e a direcionar novos tratamentos com outras drogas ainda não utilizadas naquele caso especificamente.

O que é estadiamento do câncer de mama?

O estadiamento é sempre feito após a confirmação diagnóstica do câncer de mama (através de biópsia). É uma maneira de se conhecer, através de avaliação clínica e exames de imagem, se a doença está localizada na mama (e de que maneira), assim como se há disseminação para os linfonodos regionais e outros órgãos (metástases). Ou seja é uma avaliação da extensão da doença e pode levar em conta também outras características do câncer como o grau histológico, a expressão de receptores de hormônios, a  presença de amplificação do gene Her2 (estes dados são obtidos através do exame chamado estudo imunoistoquimico realizado conjuntamente com a biópsia) e eventualmente teste genômicos do tumor.

Através destas informações é possível definir as estratégias de tratamento e ter uma avaliação sobre o prognóstico, ou seja, as taxas de cura da doença.

História e Função do Mastologista

A mastologia é a especialidade médica dedicada ao cuidado integral da mama, abrangendo a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e o acompanhamento das doenças mamárias.

Sua história acompanha a evolução da medicina e o avanço do conhecimento científico, especialmente no que se refere ao câncer de mama. Registros históricos mostram que alterações da mama já eram descritas na Antiguidade, como no Egito Antigo e na Grécia, onde tumores mamários eram reconhecidos, ainda que com possibilidades terapêuticas limitadas. Durante séculos, o tratamento das doenças da mama esteve associado a abordagens rudimentares e, muitas vezes, mutiladoras. A partir do século XIX, com o desenvolvimento da anatomia patológica, da anestesia e das técnicas cirúrgicas, a mastologia iniciou um processo de transformação. Ao longo do século XX, a introdução da mamografia, da ultrassonografia, da ressonância magnética e das biópsias minimamente invasivas permitiu o diagnóstico precoce das doenças mamárias, modificando significativamente o prognóstico do câncer de mama. Nesse contexto, consolidou-se a atuação do mastologista, médico especialista responsável pelo cuidado global da saúde da mama.

O mastologista atua na prevenção e no rastreamento, orientando exames de rotina e avaliando fatores de risco individuais e familiares; no diagnóstico, por meio da solicitação e interpretação de exames de imagem e da realização de biópsias; e no tratamento das doenças benignas e malignas da mama. Além do tratamento cirúrgico, o mastologista trabalha de forma integrada a equipes multidisciplinares, incluindo oncologia clínica, radioterapia, cirurgia plástica, radiologia e patologia, garantindo uma abordagem segura, individualizada e baseada em evidências científicas.

A mastologia moderna tem como pilares não apenas a eficácia do tratamento, mas também a qualidade de vida, a preservação da autoestima, a reconstrução mamária e o acompanhamento contínuo da paciente. Dessa forma, o mastologista desempenha um papel fundamental na promoção da saúde da mulher, no diagnóstico precoce e no cuidado humano e especializado
em todas as fases da vida.

O que faz um mastologista, na prática?

Prevenção e rastreamento:

• Avalia risco individual de câncer de mama (história familiar, genética, fatores hormonais).
• Indica e interpreta exames como mamografia, ultrassonografia e ressonância.
• Orienta sobre quando e como iniciar o rastreamento.

Diagnóstico:

• Investiga nódulos, dor mamária, secreção pelo mamilo, alterações de pele ou formato da mama.
• Solicita e realiza biópsias.
• Diferencia doenças benignas de câncer de mama.

Tratamento do câncer de mama:

• Define a estratégia cirúrgica (cirurgia conservadora, mastectomia, técnicas oncoplásticas).
• Realiza cirurgias com preservação estética e funcional sempre que possível.
• Atua em conjunto com oncologia clínica, radioterapia, genética, radiologia e patologia.
• Acompanha a paciente do diagnóstico ao pós-tratamento e seguimento a longo prazo.

Doenças benignas da mama:

• Trata mastites, cistos, fibroadenomas, alterações hormonais e dor mamária.
• Evita procedimentos desnecessários quando o acompanhamento clínico é suficiente.

Avaliação genética:

• Identifica pacientes com suspeita de câncer de mama hereditário.
• Encaminha para testes genéticos e orienta medidas de redução de risco.

Acompanhamento integral:

• Cuida da saúde mamária ao longo da vida: adolescência, gestação, amamentação, climatério e pós-menopausa.
• Oferece acolhimento em um momento que costuma ser carregado de medo e insegurança.

BIBLIOGRAFIA:

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   Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil.
   Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA).
   Brasília: Ministério da Saúde; última atualização disponível.
2. Instituto Nacional de Câncer (INCA).
   Câncer de mama: prevenção, diagnóstico, tratamento e seguimento.
   Rio de Janeiro: INCA.
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   Manual de Mastologia / Diretrizes da Sociedade Brasileira de Mastologia.
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10. World Health Organization (WHO).
    Breast cancer: early diagnosis and screening.
    WHO Guidelines.

Estadiamento do câncer de mama

O que é o estadiamento do câncer de mama?

O estadiamento do câncer é uma forma de avaliarmos a extensão do mesmo e seu comportamento biológico.

Para que serve o estadiamento do câncer de mama?

Ele é utilizado como uma ferramenta que auxilia a prevermos a maneira como o câncer poderá se comportar e para auxiliar no manejo do seu tratamento.

Como se estadia o câncer de mama?

Isso pode ser feito avaliando parâmetros clínicos como tamanho do tumor, acometimento dos gânglios axilares e/ou acometimento de outros órgãos do corpo. 

Desta forma, determinou-se um sistema de classificação que se denomina TNM. Este tipo de avaliação é conhecida como estadiamento clínico e se baseia no exame físico e exames de imagem. Também podemos levar em consideração o biotipo molecular do tumor como a presença ou não de receptores hormonais e da proteína HER 2.

Classificação TNM

O sistema TNM (tumor, gânglio e metástases) é utilizado para estadiar clinicamente o câncer de mama. Neste sistema as letras T, N e M descrevem o tamanho do tumor, o acometimento ou não de gânglios e o envolvimento ou não de outros órgãos. Quanto mais altos os números relacionados a estas letras, mais avançado se encontra o quadro clínico do câncer de mama. A combinação destes números designados em cada letra em conjunto, fornecerá o estadio clínico do câncer de mama. Então:

A letra T=Tumor avalia o tamanho do câncer e pode ser assim descrita:

T1: tumor com 2 cm ou menos

T2: tumor com 2,1 até 5,0 cm

T3: tumor com mais de 5,0 cm

T4: tumor pode ter qualquer tamanho mas está invadindo estruturas próximas à parede torácica

T4d: tumor inflamatório da mama (um tipo de tumor considerado diferente dos demais pois pode não ter um nódulo palpável na mama e o acometimento maior se encontra na pele da paciente apresentando uma vermelhidão, espessamento e textura em casca de laranja).

A letra N= Gânglios linfáticos regionais (sistema de drenagem e limpeza do nosso organismo):

N0: nenhum gânglio axilar foi palpado ou é suspeito nos exames de imagem

N1, N2 e N3: significa que os gânglios são suspeitos clinicamente ou pelos exames de imagem de estarem acometidos pelo câncer de mama. Quanto maior  o número, mais gânglios podem estar comprometidos e em diferentes localizações.

A letra M= Metástases (câncer se estendeu a outros órgãos distantes da mama como o pulmão, ossos, fígado entre outros)

M0: significa que o câncer não foi para nenhum outro órgão distante

M1: significa que o câncer foi para outro órgão distante 

Estadiamento clínico do câncer de mama baseado no TNM

Os estadios numerados se baseiam na classificação TNM e na imunohistoquímica (receptores hormonais e HER 2). Podem ser designados de 0 a 4, sendo 4 o mais avançado. Assim os descrevemos de modo simplificado:

—-> Estadio 0: O câncer de mama não invasivo se classifica como 0. Neste status temos o carcinoma ductal in situ (CDIS) em que as células de câncer de encontram somente nos ductos mas sem haver extensão para os tecidos adjacentes, gânglios (N0) ou demais órgãos (M0).

—-> Estadio 1, 2 e 3: O câncer de mama é invasivo (CDI) e já está presente nos ductos mamários, lóbulos e tecido adjacente. Este câncer pode se encontrar nos gânglios linfáticos axilares (Engloba de T1 a T4; N0 a N3 e M0).

—-> Estadio 4: O câncer de mama se estendeu para órgãos distantes e a paciente possui o que denominamos de metástases à distância (M1).

Existem outros estadiamentos além do clínico?

Sim. Existem outros parâmetros que podemos utilizar para estadiamento como:  

• histológico: análise da célula da biópsia e os componentes celulares. Quanto mais parecidos estes componentes com os de uma célula normal, menor será o grau histológico e quanto mais diferentes, maior o grau. Os graus histológicos são descritos de G1 a G3. Os cânceres com alto grau (G3) tendem a crescer mais rápido e se estenderem mais rapidamente do que os de baixo grau (G1) e intermediário (G2). 
• Anatomopatológico: utiliza o material retirado na cirurgia para classificar o TNM, sendo mais precisa a dimensão do tumor (T) e a extensão linfonodal (N). Quando utilizamos este estadiamento colocamos a letra p antes do TNM, como exemplo pT1pN0.                                              

Em geral o estadiamento clínico e anatomopatológico são os mais utilizados e relevantes para auxiliar nas decisões de tratamento. 

O que é o câncer?

Câncer (ou tumor maligno) é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células. Dividindo-se rapidamente, estas células agrupam-se formando tumores, que invadem tecidos e podem invadir órgãos vizinhos e até distantes da origem do tumor (metástases).

É causado por mutações, que são alterações da estrutura genética (DNA) das células. Cada célula sadia possui instruções de como devem crescer e se dividir. Na presença de qualquer erro nestas instruções (mutação), pode surgir uma célula doente que, ao se proliferar, causará um câncer.   O câncer pode surgir em qualquer parte do corpo. Entretanto, alguns órgãos são mais afetados do que outros; e cada órgão, por sua vez, pode ser acometido por tipos diferenciados de tumor, mais ou menos agressivos.

O tipo de câncer geralmente é nomeado de acordo com a região do corpo humano onde ele surgiu. Por isso temos câncer de mama, câncer de bexiga, câncer de pulmão, câncer de próstata, câncer de ovário, entre outros. Esses cânceres podem apresentar focos em outros lugares do organismo, o que chamamos de metástase. O tratamento, no entanto, é realizado de acordo com o local onde o câncer surgiu.

Vale lembrar que o câncer pode afetar qualquer área do corpo humano e que, com os avanços da Medicina e da pesquisa científica, a tendência é que cada vez mais novos tipos de câncer sejam descobertos.

Também existem os cânceres hereditários, o que significa que é passível de ser transferido aos descendentes. Assim, muitos filhos, netos e membros de um grupo familiar onde um indivíduo teve um diagnóstico de câncer costumam se perguntar se o fato de a doença ter se apresentado na família, significa que todos também a terão. No entanto, é difícil que isso ocorra.

A questão genética é importante mas alguns hábitos de vida podem aumentar a incidência da doença , tais como :

• tabagismo;
• obesidade;
• alcoolismo;
• alimentação não saudável;
• exposição excessiva ao sol;
• exposição à radiação;
• exposição a agentes químicos; 
• infecções virais de diversos tipos.

Assim como o conjunto de sintomas, o tratamento do câncer vai variar de acordo com o tipo de câncer que o paciente possui e também do estadiamento, ou seja, do nível de avanço do câncer em seu corpo.

Ele pode, por exemplo, passar apenas por um procedimento cirúrgico ou pode passar por um procedimento cirúrgico e fazer outros tratamentos complementares, como radioterapia ou mesmo quimioterapia, além de tratamentos mais modernos, como imunoterapia, hormonioterapia, terapia-alvo e transplante de medula óssea.

O que é a mama?

As glândulas mamárias são glândulas sudoríparas (produtoras de suor)modificadas cuja função primordial é a produção de leite para nutrir o recém-nascido. Estas estruturas são exclusivas dos mamíferos, e possuem uma estrutura de ramificação mais complexa do que a das demais glândulas da pele.

Situam-se na parede anterior do tórax, na porção superior e estão apoiada sobre o músculo peitoral maior, se estendendo da segunda à sexta costela no plano vertical e do esterno a linha axilar anterior no plano horizontal.

Cada glândula mamária é formada por 15 a 25 lóbulos de glândulas túbulo-alveolares compostas. Cada lóbulo, separado dos vizinhos por um tecido conjuntivo denso e muito tecido adiposo, é na verdade uma glândula individualizada com seu próprio ducto excretor, denominado ducto galactóforo. Esses ductos medem, aproximadamente, 2 a 4,5 centímetros de comprimento e emergem independentemente no mamilo, que possui de 15 a 25 aberturas, cada uma com cerca de 15 milímetros de diâmetro.

Com relação ao suprimento sanguíneo, cada mama é irrigada por meio da artéria axilar (artérias tóraco-acromial e torácica lateral), dos ramos mediais da artéria torácica interna e dos ramos das 2ª a 6ª artérias intercostais posteriores.

A inervação da mama é realizada pelos ramos anteriores e laterais do IV ao VI nervos intercostais, conduzindo fibras sensitivas e simpáticas eferentes. Além disso, a papila mamária tem suprimento nervoso dado pelo ramo anterior do ramo cutâneo lateral de T4.

Os primeiros sinais de desenvolvimento mamário aparecem em torno da 5ª semana de vida intrauterina.

No início da 6ª semana, ocorre a migração de células epidérmicas para o interior do mesênquima subjacente, produzindo as chamadas cristas lácteas ou linhas de leite. Estas linhas de leite localizam-se bilateralmente na parede ventro-lateral do corpo do embrião, estendendo-se da região axilar até a região inguinal.

Ao final da 6ª semana, as extremidades destas linhas começam a regredir, restando apenas um par na região peitoral, ao nível da 4ª costela.

As células do ectoderma primitivo proliferam e penetram mais profundamente no mesênquima subjacente, formando estruturas que darão origem às glândulas e ductos mamários.

Nervos periféricos e vasos sanguíneos e linfáticos crescem no interior do mesênquima frouxo. Ao final da 8ª semana, a embriogênese está completa.

A partir do 4º mês, ocorre proliferação das células epiteliais, que progressivamente vão se alongando até o 6º mês de vida intrauterina. Em torno do 7º mês, entre 16 e 24 estruturas como estas formam o sistema ductal rudimentar e que a partir da puberdade formarão os lobos mamários. No início do 8º mês começa a formação e a ramificação dos ductos e, em sua porção terminal, as glândulas. A aréola desenvolve-se em torno do 5º mês de vida intrauterina e papila se forma logo após o nascimento.

O tecido glandular mamário permanecerá inativo até o início da puberdade, quando começam os estímulos endócrinos. As alterações mamárias nos primeiros anos de vida são raras. Em torno dos dez anos de idade, a aréola feminina torna-se mais pigmentada e levemente elevada. Esta alteração mamária, chamada de telarca, marca o início da diferenciação sexual mamária, e ocorre em virtude do início da produção de hormônios esteróides ovarianos. No início da puberdade, com o estabelecimento do ciclo hormonal ovariano, o volume mamário aumenta em parte, decorrente do alongamento e ramificação ductal, mas principalmente devido ao acumulo de tecido adiposo, ações determinadas pelo estrogênio. A progesterona determina a formação alveolar e o crescimento lobular, bem como contribui com o desenvolvimento secretório dos alvéolos e lóbulos mamários. Estas alterações foram bem caracterizadas e são conhecidas como Estágios de Tanner.

Durante a gravidez as mamas tendem a aumentar de tamanho, porque os hormônios (principalmente o estrogênio) as estão preparando para a produção de leite. Ocorre um aumento gradativo do número de glândulas que produzem leite. As mamas podem ficar firmes e sensíveis .Durante as últimas semanas de gravidez, as mamas podem produzir uma fina secreção amarelada ou leitosa (colostro). O colostro é também produzido durante os primeiros dias depois do parto, antes da produção do leite. Esse líquido, rico em minerais e anticorpos, é o primeiro alimento do bebê amamentado.

Vc sente se idoso ou idosa?

Vc sente se idoso ou idosa?

Não.

Esta foi a resposta em quase  70 % dos idosos (as) que foram entrevistados (as) em uma pesquisa de opinião pública em parceria com o SESI divulgada em 2020. Isso reflete que nossa população está envelhecendo de maneira ativa e muito consciente. Mais do  que um sentimento, a disponibilidade física e mental deve ser levada em consideração quando pensamos nos tratamentos  das doenças oncológicas principalmente. Com câncer de mama não é diferente.

São previstos mais de 75 mil novos casos de Câncer de mama para este ano no Brasil (Fonte: INCA) e a maioria dos diagnósticos realizados após os 55 anos. Em uma população ativa e saudável, independentemente da idade, devemos oferecer as mesmas ferramentas de tratamento que oferecemos para as mulheres mais jovens e esperamos também os mesmos resultados. Já para as pacientes mais frágeis ou com mais doenças associadas devemos realizar uma avaliação multiprofissional para as definições dos tratamentos.

A Avaliação Funcional Global leva em consideração as condições físicas, nutricionais, mentais e até mesmo sociais, é realizada por uma Equipe contendo Oncogeriatra, Nutricionista, Fisioterapeuta, Psicologo  e Mastologista. Essa avaliação é primordial  para o tratamento sempre envolvendo a paciente e familiares nas decisões. O objetivo maior é viver bem e com qualidade mantendo nossa pacientes ativas e capazes.

O câncer de mama em jovens

Nas últimas décadas o câncer de mama tem aumento de sua incidência em mulheres jovens, abaixo dos 40 anos de idade e, infelizmente, ainda apresenta elevadas taxas de mortalidade nesta faixa etária.

A paciente jovem apresenta com maior frequência diagnóstico do câncer de mama em estádio mais avançado do que em mulheres de maior faixa etária, tem mais tumores que não expressam receptores de hormônios (estrogênio e progesterona), que tem mais superexpressão do oncogene HER-2 e maior proliferação tumoral.

Desta forma, é fundamental que a equipe de saúde (médicos, enfermeiros, agentes de saúde) seja atualizada com informações sobre a importância do câncer da mama nesta população jovem, como o objetivo de possibilitar a suspeita da doença de forma precoce e então possibilitar a chegada da paciente de forma mais rápida ao mastologista.

O mastologista através de exames de imagem (mamografia e ultrassonografia das mamas) e biópsia do tumor conseguirá proporcionar à paciente um planejamento da melhor estratégia de tratamento que poderá resultar em maiores índices de cura: tratamos a paciente jovem com maior frequência com quimioterapia e hormonioterapia estendida (com 10 anos de duração).

A assistência à mulher jovem com câncer de mama engloba necessidades de tratamento semelhantes às mulheres de outras faixas etárias como cuidados para manutenção de sua saúde mental (diminuir a ansiedade e depressão), de seus relacionamentos sociais (familiares, ambiente de trabalho e amigos), de sua imagem corporal (proporcionando acesso a reconstrução mamária quando houver necessidade) e de sua vida sexual.

No entanto, outros cuidados adicionais devem ser lembrados ao darmos assistência à mulher jovem que trata o câncer de mama:  a avaliação de ser portadora de mutação genética hereditária que aumenta o risco de desenvolver o câncer de mama e a possibilidade da menopausa precoce secundária ao tratamento com quimioterapia e seu desejo de ser mãe. Devemos lembrar de dar acesso à paciente ao congelamento de óvulos ou de embriões antes de iniciar a quimioterapia, com o objetivo de aumentar sua chance de ficar grávida após o tratamento e do câncer ter sido controlado, possibilitando que ela tenha uma gravidez segura se esse for seu desejo.

A identificação de pacientes portadoras de mutação genética hereditária com câncer de mama possibilita adequar as estratégias do tratamento cirúrgico (realização de mastectomia e mastectomia profilática contralateral) e sistêmico (com utilização de quimioterapias e terapias-alvo específicas).

É o diagnóstico precoce do tumor e a adequação do tratamento cirúrgico e sistêmico que possibilitarão que as mulheres jovens nas próximas décadas tenham queda da mortalidade por câncer de mama, semelhante ao que observamos nas pacientes de maior faixa etária, vivendo mais e com qualidade de vida.

Câncer de mama na mulher jovem

• Importância do diagnóstico precoce
• Suspeitar de mutação genética hereditária para câncer de mama
• Adequar o tratamento cirúrgico e sistêmico (quimioterapia, hormonioterapia, terapia- alvo) às características do tumor e à faixa etária
• Lembrar da preservação de fertilidade se for desejo da mulher ser mãe após o tratamento do câncer de mama
• Possibilitar qualidade de vida pós-tratamento do câncer da mama: saúde mental, vida social, relacionamentos pessoais e vida sexual

Reconstrução mamária

Reconstrução mamária / Oncoplastia

É um conjunto de técnicas cirúrgicas que visa o tratamento do câncer de mama e a restituição simultânea da forma e simetria mamária, podendo assim ser aplicada às cirurgias radicais ou conservadoras.

Tipos de reconstrução:

• Técnicas que usam o próprio tecido da mama
• Técnicas que utilizam próteses e expansores
• Técnicas que utilizam tecido de outras partes do corpo como músculos do dorso e do abdome ou preenchimento com gordura

Complicações cirúrgicas da cirurgia mamária

As principais complicações da cirurgia mamária são:

• Hematoma: consiste em acúmulo da sangue dentro de uma cavidade, geralmente no local da cirurgia
• Seroma: consiste em acúmulo de líquido seroso claro no local da cirurgia
• Infecção: geralmente causada por bactérias da própria pele que causam inchaço vermelhidão dor e saída de pus no local operado
• Deiscência: quando há perda da tensão e abertura dos pontos de sutura na ferida operatória
• Necrose: significa que há morte do tecido por falta de suprimento sanguíneo levando à escurecimento e perda completa da integridade da pele ou parte da mama

Qual é o melhor tipo de cirurgia para cada paciente?

Esta decisão, onde a paciente deve participar na escolha do seu tratamento, deve ser analisada através dos exames de imagem (mamografia, ultrassom das mamas ) e caso seja necessário a ressonância magnética das mamas. A finalidade é avaliar se a lesão está restrita a uma área ou setor da mama ou se existem outras áreas suspeitas que necessitam ser removidas.

Após a biópsia da área suspeita o resultado anátomo-patológico nos orienta se o tumor é um carcinoma in situ, aquele que não ultrapassou a parede do ducto, ou se é invasor, que rompeu a parede do ducto. relembrando, o câncer é o crescimento das células que estão no interior dos canais (ductos) que transportam o leite, e quando está células se tornam diferentes daquelas que normalmente temos, é o câncer. No carcinoma ductal in situ a cirurgia pode ser conservadora (setorectomia ou quadrantectomia) onde a área suspeita é retirada com margem (ausência de células doentes) distando pelo menos 2 mm do câncer.

Importante lembrar sempre o desejo da paciente, a relação do tamanho do tumor e tamanho da mama e subsequente necessidade de complementar o tratamento local com as aplicações de radioterapia, caso não seja possível a preservação da mama (doença extensa na mama, desejo da paciente, ou após a primeira cirurgia conservadora) onde não foi possível a obtenção de margens livres, avaliado no estudo detalhado da peça pelo patologista, a mastectomia.

A mastectomia ou retirada da mama pode ser com preservação da pele,  com ou sem a preservação da aréola e mamilo, e com a reparação ou reconstrução imediata da mama no carcinoma ductal in situ como o risco de comprometimento dos gânglios axilares são menores de 3%, a necessidade de pesquisa do linfonodo axilar através da pesquisa do gânglio chamado de sentinela, não se faz necessária. Nos casos de retirada total da mama geralmente a realização da pesquisa do linfonodo se faz necessária, pelo risco de encontrar um carcinoma invasor.

Carcinoma invasor da mama antes ou depois do tratamento sistêmico

No carcinoma invasor a cirurgia pode ser também o ataque inicial ao câncer, tudo depende do conhecimento do tipo de tumor. Iniciamos então avaliando a fase da doença que se chama estadiamento.

No estadiamento vemos o tamanho do tumor (T), se existe comprometimento de gânglios axilares (N) ou presença de doença em outros locais do corpo (M= metástase, que pode ocorrer  em pulmão , osso e fígado), temos então o TNM e categorizamos em estádios (fases) que vão de 0 (in situ) a 4 (doença metastática).

Após o exame clínico, avaliando os exames de imagem (mamografia sempre) e exames complementares se necessários, é efetuada uma biópsia que pode ser  biópsia de fragmento ou core – biópsia, onde fragmentos do tumor são analisados ou biópsia a vácuo (mamotomia), para podermos definir o melhor tratamento e sequência.

O tipo de tumor mais frequente ou sem outra especificação  é o carcinoma ductal invasivo ( 80/ 90% dos tumores de mama) seguido pelo subtipo lobular (no local onde se produz o leite). A decisão não é somente baseada neste resultado onde a melhor definição é após a avaliação das características dadas por fatores conhecidos como prognóstico e que predizem a evolução e resposta ao tratamento.

Atualmente os fatores que nos fazem decidir qual a melhor sequência, ou seja, se iniciamos pela quimioterapia ou pela cirurgia, são somados ao tamanho do tumor, o estadiamento clínico citado anteriormente, e dada pelo estudo imunoistoquímico (técnica onde as células do tumor vão ser avaliadas para a pesquisa da presença de receptores que podem fazer a célula tumoral crescer).

São avaliados então : Receptores para estrógeno, receptor para progesterona, a presença de uma proteína chamada HER2 na superfície da célula tumoral  e o índice de proliferação celular chamado Ki67, com base nestes resultados a doença passa a ser classificada então como uma doença luminal (onde se expressam geralmente os receptores para estrógeno e receptor de progesterona) onde em tumores iniciais a cirurgia é o ataque inicial, este subtipo é por volta de 70% dos tumores de mama.

Os outros subtipos os tumores que não expressam receptores para estrógeno, receptor para progesterona e a proteína HER2, chamados tumores triplo negativos, o tratamento em tumores maiores de 1 a 1,5 cm no início, se faz com tratamento sistêmico (quimioterapia), pois estes tumores são sensíveis a este tratamento, nos dando informações importantes sobre a resposta e sequência de medicamentos que podemos usar.

Outra indicação para tratamento sistêmico antes da cirurgia são nos tumores HER2 positivos maiores de 2 cm. Concluindo a importância de conhecer todos os fatores para decisão da conduta.

Cirurgia do Câncer de Mama

OBJETIVO:

A cirurgia é o principal tratamento para o câncer de mama e consiste na retirada do tumor do corpo. O objetivo é a retirada completa da lesão, com margens livres, ou seja, presença de tecido de mama normal ao redor do tumor. A avaliação do médico patologista é imporantante, pois ele avalia a presença de doença microscópica, e em casos de margens positivas, a ampliação da cirurgia pode ser necessária.

CIRURGIA ANTES OU DEPOIS DA QUIMIOTERAPIA

A cirurgia pode ser realizada antes do tratamento sistêmico, como primeira abordagem do tratamento, ou depois do tratamento sistêmico, conhecido como quimioterapia neoadjuvante. A definição da ordem de tratamento depende de fatores como estágio da doença (tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos) e subtipo de câncer de mama (tumores triplo-negativo e Her-2 normalmente). A quimioterapia neoadjuvante tem como principal a redução do tamanho da lesão para que uma cirurgia possa ser realizada após. Outras benefícios de tratamento neoadjuvante são avaliação de resposta ao tratamento e possibilidade de uso de outras medicações em casos de não haver resposta completa.

TIPOS DE CIRURGIA:

Existem basicamente dois tipos de cirurgia da mama: a cirurgia conservadora (retirada do tumor e preservação do restante da mama) e a mastectomia (retirada de toda mama). A reconstrução mamária (ou cirurgia oncoplástica) é um direito da paciente assegurado por lei e é realizada para adequado resultado e melhora da auto-estima da paciente, sempre que não tiver contra-indicação.

CIRURGIA CONSERVADORA

A cirurgia conservadora também é conhecida como quadrantectomia ou setorectomia. Consiste na retirada do tumor com margens de segurança, ou seja, retirada completa do câncer, mas sem necessidade de retirada total da mama. A indicação de cirurgia conservadora depende da relação do tamanho do tumor e tamanho da mama. A radioterapia é sempre indicada após a cirurgia conservadora, para reduzir o risco de recidiva da doença.

A cirurgia conservadora deve ser a opção de escolha do tratamento cirúrgico do câncer de mama, sempre que possível. Temos dados seguros de que a cirurgia conservadora seguida de radioterapia tem as mesmas chances  de cura e segurança oncológica do que a mastectomia, com menos morbidade e adequado resultado estético para a paciente.

Em tumores maiores podemos usar técnicas de cirurgia oncoplástica, para  obtenção de melhores resultados estéticos.

MASTECTOMIA

A mastectomia consiste na retirada completa da mama. Indicada quando a cirurgia conservadora não é possível, como em mamas pequenas, tumores maiores ou pacientes que não podem realizar radioterapia após.

Existem diferentes tipos de mastectomia e a indicação também depende de vários fatores, como tamanho do tumor, envolvimente de pele e tipo de mama.

Mastectomia radical: envolve a retirada de pele, aréola e mamilo.

Mastectomia preservadora de pele (Skin reducing mastctomy): envolve a retirada da aréola e mamilo, mas com preservação da pele.

Mastectomia com preservação de pele, aréola e mamilo (adenomastectomia, adenectomia ou niplle-sparing mastectomy): envolve a preservação de pele, aréola e mamilo, com retirada apenas da glândula mamária. Geralmente fornecem resultados estéticos mais satisfatórios.

Sempre que possível, e se não houver contra-indicação, a reconstrução mamária deve ser realizada, de forma imediata ou tardia.

CIRURGIA DA AXILA

A cirurgia da axila normalmente é indicada em casos de câncer de mama e envolve a retirada de linfonodos.

Biópsia de Linfonodo sentinela: envolve a retirada durante a cirurgia do primeiro linfonodo que recebe a drenagem da mama. Tem o objetivo de avaliar se alguma célula do tumor acometeu os linfonodos. Com isso, consegue-se informação adicional para definir tipo de tratamento sistêmico. A marcação do linfonodo pode ser feita com rádio fármaco (tecnesio, antes da cirurgia) ou corante (azul patente, durante a cirurgia).

Dissecção axilar: também chamada de linfonodectomia ou esvaziamento ailar, envolve a retirada de um número maior de linfonodos axilares, pelo menos 6 a 10 linfonodos ou mais. Realizada com há comprometimento extenso. Atualmente, a dissecção axilar é feita para a minoria dos casos, mas ains tem suas indicações. Importante realizar fisioterapia no pós-operatório para evitarmos sequelas indesejadas, principalmente o lifedema, que é o inchaço do braço.

Principais Modalidades de Tratamento para o Câncer de Mama

Introdução

Existem diferentes formas de tratar o câncer de mama e as modalidades utilizadas podem variar de acordo com a gravidade do tumor, o estágio da doença e as características da paciente. É importante ressaltar que cada caso de câncer de mama é único, e o tratamento é planejado individualmente pela equipe médica. Para criar uma estratégia de tratamento uma variedade de exames e avaliações são necessários para entender qual o tipo de câncer e a sua extensão. Alguns dos exames comumente realizados incluem:

1. Mamografia, ultrassonografia e ressonância nuclear magnética das mamas. Estes exames de imagem ajudam a avaliar o tamanho do tumor na mama e nos linfonodos axilares.
2. Biópsia: é o procedimento no qual uma amostra do tumor é retirada para análise. Esse exame permite confirmar o diagnóstico de câncer de mama e fornece informações sobre o comportamento da doença e quais tratamentos ela pode responder. Por exemplo, a presença de receptores hormonais (estrógeno e progesterona) indica que o tumor pode ser sensível à terapia hormonal.  Enquanto a expressão do receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 (Her2) pode indicar a necessidade de terapia alvo.
3. Outros exames podem ser necessários para avaliar se houve disseminação do câncer para outras partes do corpo (metástases), como ossos, pulmão e fígado. Por exemplo a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) combinada com a Tomografia Computadorizada (CT), este exame permite avaliar o metabolismo das células cancerígenas e sua disseminação pelo corpo.
4. Testes e aconselhamento genético: aproximadamente 1 entre cada 10 cânceres de mama são hereditários. Dependendo da história familiar ou de algumas características tumorais o médico pode solicitar um painel genético hereditário para entender melhor a doença.

Esses são apenas alguns exemplos de exames que podem ser realizados durante a avaliação inicial e ao longo do tratamento do câncer de mama. Cada paciente e caso são únicos, então os exames específicos podem variar dependendo das características individuais da doença e das necessidades do paciente. É fundamental que a paciente converse com sua equipe médica para entender quais exames são necessários em seu caso específico.

Com todas estas informações se determina o Estadiamento clínico, que é um sistema criado pela American Joint Committee of Cancer, (AJCC) para determinar o quanto o câncer está presente no corpo, onde está localizado e qual o subtipo. É uma forma de descrever a extensão da doença quando foi diagnosticada e assim guiar as opções de tratamento.

As principais opções/modalidades de tratamento são:

1. Cirurgia: é geralmente o primeiro passo no tratamento do câncer de mama. Ela pode envolver a remoção de parte da mama, conhecida como setorectomia ou quadrantectomia, ou a remoção completa da mama, chamada mastectomia. Em alguns casos, também pode ser necessária a remoção dos linfonodos próximos à mama.
2. Radioterapia:  envolve o uso de radiação para destruir as células cancerígenas remanescentes após a cirurgia, ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Este tratamento utiliza feixes de radiação direcionados à mama e/ou axila.
3. Quimioterapia: é um tratamento sistêmico que utiliza medicamentos para destruir as células cancerígenas em todo o corpo. É indicada quando há risco de a doença se espalhar para outras partes do corpo, chamada metástases. Geralmente, é administrada por meio de comprimidos ou injeções.
4. Terapia hormonal: Esta forma de tratamento envolve a utilização de medicamentos que bloqueiam os hormônios responsáveis pelo crescimento do câncer de mama. É mais comumente recomendada para pacientes com tumores que são sensíveis a hormônios, como estrogênio e progesterona.
5. Terapia alvo direcionada: é um tipo de tratamento que utiliza medicamentos específicos para atacar as células cancerígenas de forma mais direcionada. Esses medicamentos costumam ser recomendados para pacientes com tumores que expressam alvos moleculares específicos.

A combinação de diferentes modalidades de tratamento pode ser necessária, dependendo do estágio e das características específicas do tumor. Outros fatores importantes que podem interferir ou direcionar o tratamento são as condições emocionais e clínicas, avaliada através de escalas que mede a capacidade funcional, desempenho e nível de atividade do individuo. É essencial que a paciente e sua família estejam em contato próximo com a equipe médica para tomar decisões e receber o suporte necessário durante todo o processo de tratamento.

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IMUNOTERAPIA

A imunoterapia é um tipo de tratamento sistêmico que usa medicações capazes de ativar ou aumentar a ação do sistema imunológico, melhorando a capacidade do seu organismo em reconhecer e atacar as células do câncer.

A imunoterapia compreende várias medicações e algumas são efetivas no tratamento do câncer de mama. Elas podem ser usadas isoladamente ou em combinação com outras medicações.

Atualmente seu benefício é restrito ao câncer de mama triplo negativo – aquele que apresenta receptores de estrogênio negativo, receptor de progesterona negativo e HER2 negativo –   já que esse é o subtipo dentre os tumores de mama com maior habilidade de provocar a ativação do sistema imunológico.

A medicação chamada pembrolizumabe pode ser usada em combinação com a quimioterapia nessas pacientes de alto risco. Ele é um inibidor de “check-point”, ou seja, atua inibindo uma proteína (PD-1) que impede que as células do sistema imune reconheçam e ataquem o tumor. Com essa inibição, as células imunológicas ficam livres para combater as células tumorais.

O pembrolizumabe deve ser utilizado inicialmente antes da cirurgia em associação com a quimioterapia (chamada de neoadjuvante). Ele é administrado pela veia a cada três semanas no mesmo momento da quimioterapia e deve ser mantido após a cirurgia até completar um ano de tratamento.

Essa medicação aumentou as chances do tumor reduzir de tamanho significativamente antes da cirurgia e reduziu o risco do câncer de mama voltar após o término do tratamento.

Devido ao seu mecanismo de ação, os principais efeitos colaterais estão relacionados à ativação do sistema imune, com a inflamação e comprometimento de diversos órgãos, como: pulmão, tireoide, intestino, rins, fígado, entre outros. A equipe médica deve ser comunicada em caso de eventos adversos para que possa orientar adequadamente.

Atualmente, a imunoterapia no câncer de mama está aprovada somente para o tratamento do câncer de mama triplo-negativo no cenário neoadjuvante, mas outros estudos ainda estão em andamento para avaliar seu benefício em outros cenários, o que aumentaria as pacientes que poderiam receber essa modalidade terapêutica.

TERAPIA-ALVO

As células do câncer utilizam alguns mecanismos biológicos para ter um benefício sobre as células normais que temos em nosso corpo. Com isso, elas adquirem a capacidade de crescerem de forma independente e de migrarem para outras partes do organismo, um evento que chamamos de metástase. As terapias-alvo tem como objetivo utilizar drogas que agem bloqueando especificamente esses mecanismos, reduzindo ou eliminando a capacidade de replicação e metástase que as células tumorais adquiriram.

Quais são as terapias-alvo disponíveis para o tratamento do câncer de mama?

Um grande número de medicamentos considerados como terapia-alvo para o câncer já foi desenvolvido. No caso do câncer de mama, a terapia endócrina ou terapia hormonal foi o primeiro tratamento a ser disponibilizado que é direcionado a um alvo específico. Informações sobre o tratamento hormonal estão disponíveis em uma seção à parte (Terapia hormonal no câncer de mama).

Com o melhor conhecimento dos mecanismos moleculares envolvidos na doença, alguns novos alvos foram identificados. Atualmente, além do bloqueio hormonal, existem outras terapias-alvo para o câncer de mama e, dependendo de uma série de fatores relacionados com o estágio da doença e das características moleculares do tumor, pode ser que o paciente tenha benefício do uso dessas medicações. A seguir, vamos listar os alvos específicos e as principais terapias disponíveis para cada situação, considerando o câncer de mama inicial (não-metastático):

• HER2: é uma proteína que pode ser expressada em alguns tumores da mama. A alta expressão desta proteína está associada com uma menor sobrevida pois ela ativa uma série de vias de sinalização celular que facilitam a disseminação das células do câncer. Uma série de medicamentos foram desenvolvidos para bloquear a sinalização celular desta proteína:
  • Trastuzumabe
  • Pertuzumabe
  • TDM-1 (trastuzumabe entansina)
• CDK4/6- informações sobre o uso de inibidores da CDK4/6 podem ser obtidas em Terapia hormonal no câncer de mama.
• PARP: é uma enzima de reparo do DNA, importante para as células, que têm mutações em alguns genes como o BRCA, sobreviverem. Em alguns casos de câncer de mama, esse medicamento pode ajudar reduzindo o risco de recorrência:
  • Olaparibe

Outros alvos são importantes, com medicamentos já aprovados para serem usados em situações específicas no câncer de mama metastático ou avançado:

• mTOR: um dos passos de uma via de sinalização intracelular importante para os tumores positivos para receptores hormonais.
  • Everolimo
• PI3K:  a via de sinalização da PI3K é importante na progressão do tumor e correlacionada com o aumento da densidade de vasos sanguíneos no tumor e maior potencial invasivo das células do câncer. O uso de inibidores desta via pode estar indicado em algumas situações específicas:
  • Alpelisibe: este medicamento pode ser indicado se você possui câncer de mama localmente avançado ou metastático. A medicação é utilizada em casos de tumores com expressão positiva de receptores hormonais e HER2 negativo.

As terapias-alvos pertencem a uma nova classe de medicamentos contra o câncer que possibilitam tratamentos mais dirigidos ao atuar em pontos específicos do tumor. Vários tratamentos já aprovados para o câncer de mama metastático estão em estudo para o câncer de mama inicial, possivelmente aumentando essa lista em breve, e contribuindo para menos recorrências de câncer no futuro.

TERAPIA ENDÓCRINA

O câncer de mama é uma realidade alarmante enfrentada por milhões de mulheres em todo o mundo. Embora a perspectiva possa ser assustadora, os avanços médicos oferecem diversas opções de tratamento que melhoram a qualidade de vida e aumentam as chances de sobrevivência. Entre essas opções, a Endocrinoterapia, também conhecida como Hormonioterapia, Terapia Hormonal ou Terapia Endócrina, desempenha um papel crucial. Este tratamento é direcionado para os tipos de câncer de mama que dependem de hormônios para crescer.

O que é Endocrinoterapia?

A Endocrinoterapia é o tipo de tratamento eficaz contra tumores que crescem em resposta à ação de hormônios, como o estrogênio e a progesterona. Esses tumores são conhecidos como “positivos para receptores hormonais”. A terapia hormonal busca diminuir a produção desses hormônios ou bloquear sua ação nas células tumorais, reduzindo assim a velocidade de crescimento do tumor ou até mesmo eliminando essas células completamente. Além disso, ela pode ser usada em pacientes após a cirurgia, em pacientes com metástases e em pacientes antes da cirurgia (situação menos comum).

Como Funciona a Endocrinoterapia:

Existem diversos medicamentos e métodos utilizados na Endocrinoterapia, cada um agindo de uma maneira específica para controlar ou bloquear a ação dos hormônios sobre o câncer. Inibidores de aromatase, por exemplo, reduzem a quantidade de estrogênio produzido no corpo, enquanto os moduladores seletivos de receptores de estrogênio (SERMs), como o tamoxifeno, bloqueiam a ação do estrogênio nas células mamárias.

Há também medicamentos que inibem a produção de hormônios pelos ovários, chamados de supressores ovarianos. O médico pode recomendar um tipo específico de tratamento com base em vários fatores, incluindo o estágio do câncer, a idade da paciente e se ela já passou pela menopausa.

Os inibidores de ciclina funcionam ao interferir no ciclo celular das células tumorais, impedindo sua divisão e crescimento. São utilizados em combinação com inibidores de aromatase em pacientes com câncer de mama de inicial de alto risco.

Considerações Especiais:

• Fertilidade: Pessoas que desejam ter filhos no futuro devem consultar um especialista em fertilidade antes de iniciar a terapia endócrina, assim como discutir possibilidade de suspensão do tratamento se desejo de gravidez.

• Pré-menopausa e Menopausa: O tratamento varia se a mulher está na pré-menopausa (ainda tem ciclos menstruais) ou na menopausa (parou de ter ciclos menstruais). Na pré-menopausa, o tamoxifeno é comumente usado, enquanto após a menopausa podem ser recomendados tamoxifeno ou inibidores de aromatase (anastrozol, letrozol ou exemestano).

Benefícios e Efeitos Colaterais:

Os benefícios da Endocrinoterapia no tratamento do câncer de mama são significativos, contribuindo para a redução do risco de recorrência do câncer e a melhoria da sobrevida global. No entanto, como qualquer tratamento, pode haver efeitos colaterais. Alguns dos mais comuns incluem ondas de calor, fadiga, mudanças de humor, risco aumentado de coágulos sanguíneos, e impactos na saúde dos ossos, podendo levar à osteoporose no longo prazo. É crucial que os pacientes discutam qualquer efeito colateral com sua equipe médica, pois muitos deles podem ser controlados efetivamente com alterações no estilo de vida ou medicações adicionais.

Considerações Finais e Apoio:

Optar pela Endocrinoterapia é uma decisão significativa que deve ser tomada após uma discussão detalhada com sua equipe de saúde. É vital manter uma comunicação aberta com seus médicos sobre quaisquer efeitos colaterais que experimente ou preocupações que possa ter. Além do suporte médico, unir-se a grupos de apoio e conectar-se com outras pessoas que estão passando por situações semelhantes pode fornecer conforto e compreensão adicionais. Lembre-se de que cada jornada é única e a Endocrinoterapia é apenas uma parte do tratamento geral do câncer de mama, que pode incluir cirurgia, radioterapia e quimioterapia, dependendo do caso específico.

QUIMIOTERAPIA

São chamados de quimioterápicos, ou antineoplásicos, diversos medicamentos que tem como ação diminuir a proliferação celular, seja provocando a morte das células do tumor ou impedindo o seu crescimento.

A forma mais comum de serem administrados é através de infusão intravenosa, mas existem alguns medicamentos orais.

No câncer de mama inicial, a quimioterapia vem sendo usada desde a década de 70, após a comprovação de que uma associação de quimioterápicos quando administrada em ciclos após a cirurgia, contribuía para diminuir a recorrência do câncer, ou seja, menor porcentagem de mulheres tinham um novo tumor na mama ou na forma de metástase, com o passar dos anos.

Sabe-se que quanto mais avançado o estágio do tumor e mais agressivo o tipo do tumor de mama, maior o benefício da quimioterapia.

Alguns efeitos colaterais comuns à quimioterapia no câncer de mama são: alopecia (queda de cabelos), alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, constipação), mucosite (feridas na boca ou mucosas), neutropenia (diminuição da imunidade), anemia (diminuição dos glóbulos vermelhos), plaquetopenia (podendo aumentar sangramentos), neuropatia periférica (comprometimento dos nervos de mãos e pés, podendo causar perda de sensibilidade), alterações na função do rim, fígado ou coração.

Pessoas que desejam ter filhos no futuro devem consultar um especialista em fertilidade antes de iniciar a quimioterapia, pelo risco de provocar infertilidade, assim como deve-se usar métodos contraceptivos eficazes para que evitar a ocorrência de gravidez nesse período.

Apesar de terem ocorrência comum durante a quimioterapia, os efeitos colaterais são, na maioria das vezes, de intensidade tolerável e melhoram com o tempo ou com o uso de tratamentos específicos para aliviá-los.

Com o passar dos anos, foram desenvolvidos novos quimioterápicos e estudadas novas associações de medicamentos que permitiram benefício ainda maior, por aumentar a eficácia e por possibilitar a personalização do tratamento, com esquemas específicos para cada tipo de tumor de mama. Essa mudança, com a associação de medicamentos mais específicos e potentes, é uma tendência da oncologia, sendo considerada como escalonamentos no tratamento.

Por outro lado, o conhecimento científico atual, também possibilitou uma maior compreensão e o uso de testes para definir melhor quais as pacientes que poderiam deixar de receber a quimioterapia, sem ter prejuízo no seu tratamento, tendência atual classificada como descalonamentos no tratamento.

Portanto, a quimioterapia atualmente se apresenta com o uso de vários tipos de agentes quimioterápicos, geralmente usados em associação, através de ciclos com duração variáveis (intervalos de tempo entre cada aplicação). Apresentam inúmeros efeitos colaterais possíveis, associados ao tipo de medicamento usado e às características da paciente que os recebe, mas geralmente leves e com muitas possibilidades de serem aliviados. Além de serem usadas de forma personalizada de acordo com o tipo e estágio do câncer de mama.

Como as possibilidades de se fazer ou não a quimioterapia, assim como o tipo de tratamento escolhido variam muito, é de fundamental importância a paciente conversar com seu médico para entender o plano de tratamento, ou seja, quantas aplicações vai receber, a cada quanto tempo, quais efeitos colaterais são esperados e, principalmente, o que fazer nos casos de efeitos colaterais leves e nos casos graves.

O conhecimento prévio e envolvimento da paciente e de sua rede de apoio (familiares, amigos, profissionais) é o primeiro passo para diminuir complicações, aumentar a confiança e adesão ao tratamento e possibilitar que seja tirado o máximo de benefício da quimioterapia panejada.

Tratamento Sistêmico do Câncer de Mama Inicial

O tratamento sistêmico é uma modalidade de terapia do câncer de mama que inclui todo medicamento que ao ser administrado, entra na circulação e é distribuído por todo o corpo. Esses medicamentos podem ter diversas formas de administração, como a via oral ou através de aplicações intravenosas, intramusculares ou subcutâneas.

Diversas classes de medicamentos fazem parte do arsenal de tratamento sistêmico do câncer de mama inicial (aquele que está localizado somente na mama e/ou linfonodos próximos), como: quimioterapia, hormonioterapia, terapias-alvo e imunoterapia. O principal objetivo é trazer um benefício adicional à cirurgia, reduzindo o risco de recorrência da doença com o tempo.

No passado, o tratamento sistêmico era administrado preferencialmente de forma adjuvante, ou seja, após a cirurgia, com a intenção de diminuir o risco de recidiva do câncer, seja no local da cirurgia, seja em outros órgãos na forma de metástases.

Atualmente, em alguns casos, opta-se por realizar o tratamento sistêmico antes da cirurgia com a intenção de reduzir o tamanho do tumor, favorecendo cirurgias mais conservadoras, tanto na mama quanto nos linfonodos da axila, e também com o objetivo de testar a resposta do tumor ao tratamento.

Para alguns tipos de câncer de mama (subtipos HER2-positivos e triplo-negativo), a ocorrência ou não de resposta patológica completa (desaparecimento completo do tumor após quimioterapia) traz informações importantes no planejamento da terapia a ser usada após a cirurgia.

Dentre os esquemas terapêuticos existentes, a escolha é feita sempre baseada no subtipo tumoral, que é determinado através de uma análise feita na biópsia do tumor de mama para avaliar se este tem expressão de receptores hormonais (estrógeno e/ou progesterona) e se tem superexpressão de uma proteína chamada HER2 (HER2-positivo).

Além disso, são importantes fatores considerados para definir o tratamento sistêmico: a idade da paciente, o estágio do tumor e possíveis comorbidades.

Portanto, hoje temos várias opções de combinações de tratamento, fazendo com que a escolha seja individualizada. Dessa forma, o entendimento das opções disponíveis para cada caso e a compreensão do porquê estar recebendo um determinado medicamento, precisam sempre ser discutidas com o médico e com a equipe multidisciplinar envolvidos no tratamento.

É de fundamental importância que a paciente compreenda detalhes sobre o tratamento que vai receber (mesmo que de forma simplificada), para aumentar sua confiança, adesão ao tratamento e detecção de efeitos colaterais que possam comprometer a eficácia ou segurança.

Nas próximas sessões serão detalhados alguns pontos sobre as diferentes modalidades de tratamento sistêmico do câncer de mama inicial.