Consulta Pública CONITEC- Pertuzumabe neoadjuvante

A associação de Pertuzumabe a esquema contendo trastuzumabe e docetaxel na 1ª linha do tratamento do câncer de mama HER2-positivo (HER2+) metastático mostrou aumento significativo na sobrevida global (mediana 56,5 meses vs. 40,8 meses, diferença de 15,7 meses, p<0,001) (1), sendo aprovado pela ANVISA desde 07/2013 (2). Em 12/2017, o Ministério da Saúde (MS) decidiu incorporar o Pertuzumabe para essa indicação no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) (3), com fornecimento iniciado em 07/2020 (4).

O Pertuzumabe associado a esquema contendo trastuzumabe e quimioterapia no tratamento neoadjuvante do câncer de mama HER2+ aumentou em 58% a taxa de resposta patológica completa (pCR) relativa (45,8% vs. 29%, p=0,01), com ganho absoluto de 16,9% (5), sendo validada por outro estudo que avaliou diferentes esquemas (média pCR ypT0/is ypN0: 58%) (6). Em 08/2016, a ANVISA aprovou o Pertuzumabe para essa indicação (2).

A obtenção de resposta patológica completa (pCR) após esquema quimioterápico neoadjuvante no câncer de mama HER2+ é um reconhecido fator de bom prognóstico, relacionado a menor recorrência e mortalidade, em comparação às pacientes que tem doença residual (7).

O estudo Katherine avaliou pacientes que tinham doença residual após tratamento neoadjuvante para câncer de mama HER2+ e observou que 14 ciclos de trastuzumabe entansine (T-DM1) resultou em reduções significativas de 50% no risco de doença invasiva em três anos e de 34% no risco de morte em sete anos (sobrevida global 89% vs 84%, diferença 4,7%) comparado ao trastuzumabe (8).

Apesar dos eventos adversos graves (graus ?3) mais frequentes com T-DM1 (26%) em comparação ao trastuzumabe (15%), o benefício clínico nessa população de alto risco motivou a aprovação dessa indicação pela ANVISA em 07/2019 (9). Em 09/2022, o MS decidiu incorporar o T-DM1 para essa indicação no âmbito SUS (10), com início de fornecimento anunciado para 10/2025 (11).

Considerando que, a integração do Pertuzumabe ao tratamento neoadjuvante do câncer de mama HER2+ no SUS:

• Impacta diretamente no prognóstico (maior pCR, relacionado a sobrevida).
• Possibilita tratamento adjuvante mais seguros e com possível menor custo.
• Aumenta a equidade dos tratamentos ofertados pelo SUS.
• Completa o arsenal terapêutico integral recomendado para câncer de mama HER2+ inicial.

E considerando que o Mastologista é o especialista responsável pelo tratamento cirúrgico do câncer de mama, assim como um integrante fundamental da equipe multidisciplinar responsável pela indicação e condução do plano terapêutico perioperatório do câncer de mama e que tem por objetivo oferecer os melhores cuidados técnicos e humanísticos na busca pelos melhores desfechos.

A SBM-SP incentiva fortemente que todos Mastologistas se posicionem oficialmente no site do governo federal em relação à consulta pública sobre a incorporação do Pertuzumabe neoadjuvante no SUS aberta de 07/11/2025 a 26/11/2025 (CP nº 98/2025 – Pertuzumabe em combinação com trastuzumabe e quimioterapia no tratamento neoadjuvante de pacientes com câncer de mama HER2-positivo inicial), enviando suas considerações sobre o tema.

Referências:

1. Swain SM, Baselga J, Kim SB, Ro J, Semiglazov V, Campone M, et al. Pertuzumab, Trastuzumab, and Docetaxel in HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med. 19 de fevereiro de 2015;372(8):724–34.

2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Bulário – PERJETA [Internet]. [citado 21 de novembro de 2025]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=perjeta

3. Ministério da Saúde – PORTARIA No 57, DE 4 DE DEZEMBRO DE 2017 [Internet]. 2017 [citado 21 de novembro de 2025]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sctie/2017/prt0057_06_12_2017.html

4. FEMAMA – Governo faz acordo para compra de Pertuzumabe no SUS para câncer de mama HER2+ [Internet]. [citado 25 de novembro de 2025]. Disponível em: https://femama.org.br/site/noticias-recentes/governo-faz-acordo-para-compra-de-pertuzumabe-no-sus-para-cancer-de-mama-her2/

5. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Roman L, Tseng LM, Liu MC, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. The Lancet Oncology. janeiro de 2012;13(1):25–32.

6. Schneeweiss A, Chia S, Hickish T, Harvey V, Eniu A, Hegg R, et al. Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline-containing and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Annals of Oncology. setembro de 2013;24(9):2278–84.

7. Von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, Costa SD, Eidtmann H, Fasching PA, et al. Definition and Impact of Pathologic Complete Response on Prognosis After Neoadjuvant Chemotherapy in Various Intrinsic Breast Cancer Subtypes. JCO. 20 de maio de 2012;30(15):1796–804.

8. Geyer CE, Untch M, Huang CS, Mano MS, Mamounas EP, Wolmark N, et al. Survival with Trastuzumab Emtansine in Residual HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 16 de janeiro de 2025;392(3):249–57.

9. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Bulário – KADCYLA [Internet]. [citado 21 de novembro de 2025]. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?nomeProduto=kadcyla

10. Ministério da Saúde – PORTARIA SCTIE/MS No 98, DE 9 DE SETEMBRO DE 2022 [Internet]. [citado 21 de novembro de 2025]. Disponível em: Torna pública a decisão de incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, o trastuzumabe entansina no tratamento adjuvante do câncer de mama HER2-positivo operado em estádio III com doença residual na peça cirúrgica após tratamento neoadjuvante, conforme o modelo da Assistência Oncológica no SUS.

11. Ministério da Saúde recebe medicamento inédito para tratamento de câncer de mama no SUS [Internet]. 2025. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2025/outubro/ministerio-da-saude-recebe-medicamento-inedito-para-tratamento-de-cancer-de-mama-no-sus

Alguns pacientes ficam constrangidos ao procurar mais um profissional de saúde para tirar dúvidas sobre seu caso, mas não há nada de errado nisso

Se você ou alguém que você conhece já teve um diagnóstico grave, com necessidade de tratamentos mais agressivos ou complexos, você já deve ter ouvido a seguinte frase:

– Se eu fosse você buscaria uma segunda opinião…

No entanto, atendo no meu consultório pacientes que chegam para esta segunda opinião constrangidos ou pedindo desculpas por estar lá, pois gostaram do médico inicial, mas foram “obrigadas pela família ou amigos a ouvir uma segunda opinião”.

Como isso acontece com muita frequência, achei interessante trazer este tema para a minha coluna, para explicar a vocês a visão de nós, médicos, sobre o assunto.

Pontos positivos

Em primeiro lugar: ouvir uma segunda opinião é saudável e é direito seu se achar que deve. Isso não significa que você desconfiou do seu médico, ou que não fará seu tratamento com ele. A opinião de outro profissional pode trazer outra forma de explicar algo que você talvez não tenha entendido na primeira consulta, ou até mesmo informações novas, que um segundo profissional passou a você por ser mais “especialista” na área.

Há quase uma década, coordeno o comitê de tumores do Centro de Referência de Tumores da Mama do A.C. Camargo Cancer Center, e aprendi nestes anos que as opiniões são mesmo variadas e não lineares. E que, muitas vezes, a opinião inicial não é a que julgaremos como a melhor.

É claro que existem condutas que com certeza são erradas, mas existem variações do que é certo. Neste contexto, ter mais que uma opinião, pode te oferecer opções que caibam mais dentro da sua realidade ou do seu momento de vida.

Muitas vezes, o que está acontecendo com você é algo que te amedronta, te desespera, mas é algo que é frequente na população e qualquer médico pode ser capaz de conduzir o caso. Por outro lado, se o que você tem como diagnóstico é mais raro, ou precisa de um tratamento muito impactante, como o diagnóstico de câncer, ter certeza se todos os passos estão corretos é o melhor a se fazer.

No câncer, vale até uma terceira opinião

Infelizmente, já recebi pacientes com tumores de mama que não precisavam de quimioterapia, mas fazendo quimioterapia, ou pacientes cujo tratamento ideal seria iniciar com quimioterapia e o profissional operou a paciente sem ofertar para ela a melhor conduta.

Já recebi pacientes que estavam em uso de medicamento equivocado, que não eram indicados a ela, e várias outras situações que só puderam ser revertidas porque a paciente teve a coragem e a iniciativa de pedir esta segunda opinião.

Um exemplo real e recente disso aconteceu com uma paciente que atendi trazendo de um profissional a indicação de quimioterapia (já estava até com a data da primeira dose agendada) e, de outro, a indicação de cirurgia. Com opiniões tão diferentes, claro, ela ficou super perdida!

A terceira opinião foi a minha, e foi de extrema importância para que ela entendesse tudo o que estava lhe acontecendo, e houvesse um veredito final. Ela não tinha indicação de quimioterapia e a orientei retornar com o médico para fazer a cirurgia. No caso dela, inclusive, muito provavelmente ela nem precisará de quimioterapia depois da cirurgia.

Ou seja, quando as opiniões são muito divergentes, a terceira pode desempatar e esclarecer o melhor caminho.

Quando o santo não bate

Às vezes, o tratamento indicado até é o correto, mas o “santo não bate” e você simplesmente deseja outra opinião, porque quer ser cuidada por alguém que te ouça com mais atenção, te acolha com mais carinho, te olhe nos olhos enquanto você fala, te explique melhor o que está acontecendo, ou, até, que te ofereça um tratamento pelo seu plano de saúde.

Lembre-se, mudar de médico quando você não está se sentindo bem com o primeiro, ou se o tratamento é bom, mas inviável financeiramente, também é saudável.

Novas possibilidades

Ter outra opinião pode te gerar a possibilidade de conhecer outras formas de tratar. Por exemplo: pode ser apresentado a você um estudo clínico em um centro especializado. Estudos clínicos são uma excelente forma de ter acesso a terapias inovadoras ainda em estudos, além de garantirem cuidado multidisciplinar especializado, com personalização do tratamento.

Dicas para segundas e terceiras opiniões

Se eu puder dar pequenas sugestões para que esta segunda opinião seja tranquila e lhe traga benefícios, sugiro somente que desde o início você tenha clareza na fala, e diga sem medo que está na consulta porque gostaria desta segunda opinião.

Nem sempre o médico vai te pedir a opinião que você teve anteriormente. Eu, por exemplo, peço que a paciente nem fale, pois quero dar a minha sugestão de tratamento sem qualquer viés.

Quando me perguntam se devem contar ao primeiro médico que passaram em uma segunda avaliação, vou dizer que não sei ainda qual é a resposta correta. O que faço muitas vezes é questionar um pouco mais sobre o perfil deste médico para ajudá-la nesta decisão, e quando a minha opinião é igual à primeira, vejo com a paciente o que a deixará mais confortável.

Por fim, ter uma segunda opinião é direito de todo paciente. É ético, e pode gerar benefícios reais, principalmente quando a doença é grave ou rara e um especialista é o responsável por esta segunda opinião. Faz melhor e cuida melhor quem tem mais experiência no cuidado, e quem ouve mais atentamente os seus pacientes.

Se você é paciente e quer uma segunda opinião: agende a consulta com paz no coração. Se você é médico: não se sinta agredido se seu paciente disser que gostaria de ouvir outro profissional. Lembre-se que é sobre ele, e não sobre você.

Conteúdo originalmente publicado no Portal Veja Saúde: https://saude.abril.com.br/coluna/sextou-com-a-doutora/o-que-os-medicos-pensam-sobre-o-habito-de-pedir-uma-segunda-opiniao/

Com a resposta linfonodal frequentemente após a quimioterapia neoadjuvante (NAC), diversas alternativas minimamente invasivas têm sido exploradas para otimizar o manejo axilar pós-quimioterapia e se evitar a morbidade de uma dissecção axilar (ALND). O papel das técnicas menos invasivas ainda gera discussão tanto em pacientes que apresentam resposta clínica à NAC (ycN0) quanto naqueles que não apresentam (ycN+). Estudos anteriores (como ACOSOG, SENTINA e SN FNAC) relataram uma taxa de falso negativo (FNR) de até 14,2% para a biópsia de linfonodo sentinela (SLNB), mesmo em pacientes ycN0 após NAC. Tanto a biópsia do linfonodo axilar previamente marcado (MLNB) quanto a dissecção axilar direcionada (TAD) demonstram potencial para reduzir a FNR e recorrência local. O objetivo desta meta-análise foi determinar os desfechos diagnósticos (taxa de identificação, taxa de falso negativo e valor preditivo negativo) das estratégias minimamente invasivas axilares em pacientes com envolvimento nodal antes da NAC. O objetivo secundário foi avaliar os desfechos de sobrevida e segurança oncológica dessas estratégias em comparação com a ALND.
Foram incluídos 28 estudos, abrangendo 3756 pacientes (SLNB: 3392; MLNB: 1130; TAD: 946). 889 pacientes no subgrupo ycN0, 57 no subgrupo ycN+.

Taxa de identificação: SLNB 91,9%, MLNB 95,6% e TAD 96,8%, sem diferença estatística.

Taxa de falso negativo: SLNB 13,7% , MLNB 7% e TAD 4,7%. A meta-regressão confirmou a superioridade do TAD (p < 0,001) e MLNB (p < 0,001) em relação ao SLNB. A FNR foi significativamente menor quando ≥3 linfonodos foram removidos, em comparação com 1 (p = 0,001) ou 2 linfonodos (p < 0,001), embora ainda fosse maior do que a FNR do TAD (p = 0,034).

Valor preditivo negativo: SLNB 84,8%, MLNB 90,4% e TAD 93,2%. A meta-regressão confirmou a superioridade do TAD (p < 0,001) e do MLNB (p < 0,001) em relação ao SLNB.

Subgrupos ycN0/+: A taxa de identificação do SLNB no grupo ycN0 foi estatisticamente menor do que em todos os pacientes (ycN0/+), 85,8% vs. 91,9% (p < 0,001), mas não houve diferença significativa na taxa em pacientes submetidos a TAD (ycN0 vs. ycN0/+). A taxa de falso negativo do SLNB e do TAD no subgrupo ycN0 foi de 14,1% e 11,1% (p > 0.05). Dois estudos investigaram a taxa de falso negativo em pacientes ycN+, um relatou uma taxa com SLNB de 19,4% e outro com TAD de 8,3%.

TNBC e HER2-positivo: A taxa de falso negativo foi de 10,7% para HER2-positivo e 8,4% para TNBC. Não houve diferença significativa(p > 0,05).

Sobrevida e desfechos oncológicos: Nenhum estudo encontrou diferença estatisticamente significativa nos desfechos de sobrevida ou oncológicos. Nenhum ensaio clínico randomizado foi realizado.

Sobrevida Livre de Doença (SLD): HR para SLNB/TAD, BLS e TAD comparadas à ALND foram 0,90 (IC95%, 0,77–1,04; p = 0,45), 0,89 (IC95%, 0,74–1,08; p = 0,25) e 0,91 (IC95%, 0,64–1,29; p = 0,58). A comparação indireta entre TAD e SLNB também não demonstrou diferença significativa (HR 0,98; IC95%, 0,64–1,32; p = 0,95).

Sobrevida Global (SG): A análise agrupada da SLNB/TAD apresentou um HR para SG de 0,90 (IC95%, 0,65–1,24; p = 0,53).

Devemos considerar as limitações desta metanálise que foram a inclusão predominante de estudos retrospectivos e heterogeneidade inerente não resolvida pela meta-regressão. Apesar disso, os achados sustentam o descalonamento da cirurgia axilar e indicam que a TAD seria a estratégia minimamente invasiva ideal em termos de acurácia diagnóstica para pacientes com linfonodos positivos submetidos à NAC. A análise de sobrevida sugere que tanto a SLNB, quanto a TAD, são alternativas viáveis à ALND e não comprometem a segurança oncológica. O papel dessas técnicas em subtipos de alto risco, como TN e HER2-positivo, bem como em pacientes sem resposta à NAC, requer maiores dados dos grandes ensaios clínicos randomizados prospectivos que estão em andamento.

Evidências emergentes indicam que, para certas pacientes com câncer de mama cN+, omitir a dissecção axilar após biópsia do linfonodo sentinela pode ser uma abordagem segura, especialmente para aquelas que respondem favoravelmente a quimioterapia neoadjuvante. Em relação aos tumores mais agressivos, HER2+ e Triplo Negativo, pode haver um receio do cirurgião quanto a essa conduta. Neste estudo, foram avaliados os resultados clínicos de pacientes com carcinoma HER2+ e TN cN+ que responderam clinicamente após quimioterapia neoadjuvante(cN0) e foram submetidas a biopsia de linfonodo sentinela como único procedimento cirúrgico axilar, independentemente do envolvimento do linfonodo sentinela. Os desfechos primários foram taxa de recorrência axilar, locorregional e a distância.

Foram incluídas 259 pacientes, com idade média de 46 anos, entre 2010 e 2021 de diversos centros da Turquia, com tumores iniciais cT1-4N1-3M0 (76% cT1-2 e 81,5% cN1), HER2+ (66%) ou TN (34%), que receberam quimioterapia neoadjuvante. Seguimento médio de 46 meses.

O número médio de LS foi de 4 e 78,4% estavam livres de comprometimento tumoral.
Em pacientes ypN+, 42,9% eram macrometástases, 37,5% micrometástases e 19,6% células tumorais isoladas.

Recorrência axilar: 0,8% (em pacientes TN. Não houve em HER2+). Locorregional: 2,7%.

Recorrência a distância: 7,7%.

As taxas foram semelhantes entre os grupos ypN0 e ypN+.

As curvas de sobrevida livre de doença e a distância foram semelhantes de acordo com os subtipos de tumor e estágios T iniciais.

Apesar do prognóstico mais desfavorável dos tumores HER2+ e TN, esse estudo demonstrou que, após quimioterapia neoadjuvante, uma abordagem cirúrgica menos agressiva da axila resulta em uma recorrência axilar muito baixa (<1%) e também locorregional (<3%), em um acompanhamento médio de 3,8 anos. Pacientes com axila ypN+ (21,6% da amostra) e que não receberam dissecção axilar tiveram resultados de recorrência semelhantes quando comparados àquelas com resposta patológica completa na axila.

Apesar de ser um estudo retrospectivo com relativo número de pacientes ypN+, o fato de se abordar tumores HER2+ e TN tornam os dados importantes devido a representação menor desses subgrupos tumorais nos grandes ensaios clínicos de abordagem axilar pós quimioterapia.

Aguardamos os dados dos ensaios prospectivos em andamento, em especial o Alliance A011202 e TAXIS, que poderão elucidar com maior propriedade a abordagem cirúrgica axilar ideal em ypN+.