Aconselhamento genético

O aconselhamento genético é parte integrante do processo de teste genético, fornecendo aos indivíduos as informações necessárias para a tomada de decisões. É fundamental que sejam discutidos potenciais benefícios, limitações e implicações dos testes para que sejam avaliadas as opções disponíveis de gerenciamento de riscos.

Enfrentar a possibilidade de uma síndrome de câncer hereditário pode ser emocionalmente desafiador, sendo portanto, essencial o aconselhamento genético para apoio. Com base nos resultados dos testes, é possível fornecer orientação sobre estratégias personalizadas de gestão de risco. Isto pode incluir maior vigilância, cirurgias preventivas, modificações no estilo de vida e recomendações para atividade física regular, dieta balanceada, consumo limitado de álcool. 

Assim, a partir do resultado do teste genético serão definidas estratégias de cuidado, o que inclui a realização de mamografia regular, ressonância magnética das mamas e exames clínicos das mamas em idade mais precoce. A partir da avaliação de risco hereditária é possível discutir a frequência e a idade ideais em que a vigilância deve começar, com base nos perfis de risco individuais. Através de uma combinação de testes genéticos, aconselhamento, vigilância, medidas preventivas, modificações no estilo de vida e apoio psicossocial, os mastologistas podem ajudar seus pacientes a tomarem decisões. A detecção precoce e a intervenção ativa continuam a ser fundamentais para diminuir o impacto das síndromes hereditárias no risco de câncer da mama. 

O câncer de mama é uma doença complexa e heterogênea, com vários fatores de risco influenciando sua ocorrência. Dentre estes fatores de risco, as síndromes hereditárias desempenham um papel crucial na predisposição dos indivíduos a desenvolver a doença. Este texto tem como objetivo fornecer uma visão abrangente acerca do risco para desenvolvimento do câncer de mama em pacientes com síndromes hereditárias, enfatizando a importância da detecção precoce e de estratégias de manejo personalizadas.

1.O que são síndromes hereditárias?

As síndromes hereditárias associadas a risco aumentado de desenvolvimento do câncer da mama são condições genéticas que predispõem os indivíduos a uma maior probabilidade de desenvolver câncer da mama em comparação com a população em geral. Essas síndromes geralmente envolvem mutações em genes específicos e seus padrões de herança podem variar. 

2.Teste genético 

Os testes genéticos desempenham um papel fundamental na identificação de mutações hereditárias. A partir da análise do DNA de um indivíduo é possível identificar mutações ou alterações específicas em genes associados a um risco elevado de câncer de mama. De modo geral, é recomendado para indivíduos com histórico familiar significativo de câncer de mama ou de ovário, câncer de mama em idade precoce, múltiplos membros da família afetados ou origens étnicas específicas associadas a uma maior prevalência de certas mutações. Muitos genes podem ser avaliados, porém os mais comumente testados são BRCA1, BRCA2, TP53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM, PTEN e CHEK2. Essa testagem ocorre a partir de uma amostra de sangue ou coleta de saliva, sendo a amostra enviada a um laboratório para análise. 

Após a realização de um teste genético, três são os resultados possíveis:

Resultado Positivo: indica a identificação de um gene que está associado a aumento do risco para câncer de mama. Esse aumento varia de acordo com o gene identificado. 

Resultado Negativo: teste genético negativo indica que nenhum gene associado a aumento da ocorrência de câncer de mama foi identificado. Porém, é importante ressaltar que um resultado negativo não significa que o individuo testado não poderá desenvolver câncer de mama ao longo da vida, dado que a maior parte dos casos de câncer de mama ocorrem em pessoas sem alterações genéticas identificadas. 

Variante de signifiado indeterminado (VUS): trata-se de um teste que identifica genes alterados em relação a população geral, porém, com base nos dados cientificos disponíveis não se sabe se são genes que podem aumentar o risco de câncer de mama. Diante desse resultado, é obrigatória a realização de vigilância em relação aos novos estudos que possam definir o papel exato desses genes.

3.Compreendendo as síndromes hereditárias

Dentre as principais mutações genéticas associadas a aumento do risco para carcinoma de mama, destacam-se as associadas aos genes:

1. Mutação nos genes BRCA1 e BRCA2: tais genes são supressores de tumor envolvidos no reparo do DNA. Uma alteração nesses genes de reparo pode levar ao desenvolvimento do câncer de mama, dado que as alterações ocorridas normalmente no processo de divisão celular não serão corrigidas de modo adequado, gerando células com algum “defeito”. O padrão de herança dessas alterações, isto é, o modo como é transmitida essa alteração entre os indivíduos, é através de herança autossômica dominante, o que significa que um indivíduo só precisa de uma cópia alterada do gene de qualquer um dos pais para ter um risco aumentado.
2. Síndrome de Li-Fraumeni: envolve mutações no gene TP53, um gene supressor de tumor responsável por regular a divisão celular. Indivíduos com síndrome de Li-Fraumeni têm maior suscetibilidade a uma variedade de tipos de câncer, incluindo câncer de mama, geralmente em idade precoce, além do aumento do risco de sarcomas, tumores cerebrais e tumores das glândulas adrenais.
3. Síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário sem polipose – HNPCC): nesta síndrome há mutações nos genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM, envolvidos no reparo de incompatibilidades de DNA. A síndrome de Lynch predispõe principalmente ao câncer colorretal e endometrial, mas também está associada a um risco aumentado de câncer de mama.
4. Síndrome de Cowden: envolve mutação no gene PTEN, um gene supressor de tumor. Indivíduos com síndrome de Cowden apresentam risco elevado de câncer de mama, juntamente com maior suscetibilidade a câncer de tireoide e endométrio.
5. Mutações CHEK2: herança autossômica dominante com mutação no CHEK2, um gene envolvido no reparo do DNA. Descreve-se aumento moderado no risco de câncer de mama, particularmente em mulheres com histórico familiar da doença. Há riscos elevados de câncer colorretal e de próstata.

É crucial que indivíduos com histórico familiar sugestivo dessas síndromes hereditárias sejam submetidos a testes genéticos. A identificação precoce destas mutações genéticas permite estratégias personalizadas de gestão e vigilância do risco, melhorando, em última análise, as possibilidades de detecção precoce e intervenções. 

As mutações genéticas não tem a mesma “chance’ de provocar câncer de mama. Dividimos o risco para a ocorrência de câncer da mama em categorias de alto e moderado risco, além, claro, do chamado “risco habitual”, a qual todas as mulheres estão sujeitas. A presença de mutações de alta penetrância associadas ao câncer de mama envolve vigilância intensiva, rastreio precoce e frequente (mamografia e ressonância magnética das mamas), consideração de cirurgias para redução de risco e medidas preventivas. 

Alguns tipos de câncer e outras doenças são herdadas geneticamente dos pais para os filhos. Saber sobre o histórico de câncer da sua família é muito importante. 

Questionamentos como: com qual idade foram diagnosticados, que tipo de tumor tiveram, qual tratamento foi realizado, se estão vivos ou se faleceram, é fundamental para correlacionarmos ou não a um maior risco de desenvolvimento de determinado câncer. 

Inicie o inquérito familiar perguntando a seus pais, irmãos e filhos. Depois, converse com avós, tios, primos, sobrinhos e netos. Anote tudo o que você obtiver de informações sobre a saúde da sua família e informe a seu médico. 

No caso do câncer de mama sabemos que ele é 99 vezes mais frequente em mulheres do que em homens, e que o risco aumenta com a idade, ou seja, quanto mais idosa a mulher for, maior a chance de se ter câncer de mama. 

Mas afinal, qual é o seu risco de desenvolver um câncer de mama?

O risco de desenvolvimento do câncer é em grande parte baseado na história familiar de câncer, não apenas de mama, mas de outros tipos, como também de ovário e pâncreas, por exemplo. Recomenda-se que aos 25 anos de idade seja realizada uma avaliação de cálculo de risco, que determinará com qual idade você iniciará o rastreamento com mamografias ou outros exames. É nessa consulta que você será estratificada como paciente de alto risco ou de risco habitual. Consideramos pacientes de alto risco mulheres com risco de desenvolverem câncer de mama maior que 20% ao longo da vida, calculados por meio de ferramentas de avaliação de risco.

Seu risco é calculado com algumas informações como:

• Qual é sua idade?
• Qual é sua raça e etnia?
• Com qual idade apresentou a primeira menstruação?
• Já engravidou? Quantos anos tinha no primeiro parto?
• Possui parente com câncer de mama? Se sim, quem? Com qual idade?
• Já realizou biópsia mamária? Alguma com resultado de hiperplasia com atipia ou carcinoma lobular in situ?
• Algum parente com mutação genética? Que mutação?
• Você já realizou radioterapia de parede torácica previamente (entre 10- 30 anos de idade)?

E lembre-se: o especialista em saúde das mamas é o mastologista. Não hesite em procurar cuidado especializado em caso de qualquer dúvida ou queixa, independente da sua idade ou gênero. 

O que é o estadiamento do câncer de mama?

O estadiamento do câncer é uma forma de avaliarmos a extensão do mesmo e seu comportamento biológico.

Para que serve o estadiamento do câncer de mama?

Ele é utilizado como uma ferramenta que auxilia a prevermos a maneira como o câncer poderá se comportar e para auxiliar no manejo do seu tratamento.

Como se estadia o câncer de mama?

Isso pode ser feito avaliando parâmetros clínicos como tamanho do tumor, acometimento dos gânglios axilares e/ou acometimento de outros órgãos do corpo. 

Desta forma, determinou-se um sistema de classificação que se denomina TNM. Este tipo de avaliação é conhecida como estadiamento clínico e se baseia no exame físico e exames de imagem. Também podemos levar em consideração o biotipo molecular do tumor como a presença ou não de receptores hormonais e da proteína HER 2.

Classificação TNM

O sistema TNM (tumor, gânglio e metástases) é utilizado para estadiar clinicamente o câncer de mama. Neste sistema as letras T, N e M descrevem o tamanho do tumor, o acometimento ou não de gânglios e o envolvimento ou não de outros órgãos. Quanto mais altos os números relacionados a estas letras, mais avançado se encontra o quadro clínico do câncer de mama. A combinação destes números designados em cada letra em conjunto, fornecerá o estadio clínico do câncer de mama. Então:

A letra T=Tumor avalia o tamanho do câncer e pode ser assim descrita:

T1: tumor com 2 cm ou menos

T2: tumor com 2,1 até 5,0 cm

T3: tumor com mais de 5,0 cm

T4: tumor pode ter qualquer tamanho mas está invadindo estruturas próximas à parede torácica

T4d: tumor inflamatório da mama (um tipo de tumor considerado diferente dos demais pois pode não ter um nódulo palpável na mama e o acometimento maior se encontra na pele da paciente apresentando uma vermelhidão, espessamento e textura em casca de laranja).

A letra N= Gânglios linfáticos regionais (sistema de drenagem e limpeza do nosso organismo):

N0: nenhum gânglio axilar foi palpado ou é suspeito nos exames de imagem

N1, N2 e N3: significa que os gânglios são suspeitos clinicamente ou pelos exames de imagem de estarem acometidos pelo câncer de mama. Quanto maior  o número, mais gânglios podem estar comprometidos e em diferentes localizações.

A letra M= Metástases (câncer se estendeu a outros órgãos distantes da mama como o pulmão, ossos, fígado entre outros)

M0: significa que o câncer não foi para nenhum outro órgão distante

M1: significa que o câncer foi para outro órgão distante 

Estadiamento clínico do câncer de mama baseado no TNM

Os estadios numerados se baseiam na classificação TNM e na imunohistoquímica (receptores hormonais e HER 2). Podem ser designados de 0 a 4, sendo 4 o mais avançado. Assim os descrevemos de modo simplificado:

—-> Estadio 0: O câncer de mama não invasivo se classifica como 0. Neste status temos o carcinoma ductal in situ (CDIS) em que as células de câncer de encontram somente nos ductos mas sem haver extensão para os tecidos adjacentes, gânglios (N0) ou demais órgãos (M0).

—-> Estadio 1, 2 e 3: O câncer de mama é invasivo (CDI) e já está presente nos ductos mamários, lóbulos e tecido adjacente. Este câncer pode se encontrar nos gânglios linfáticos axilares (Engloba de T1 a T4; N0 a N3 e M0).

—-> Estadio 4: O câncer de mama se estendeu para órgãos distantes e a paciente possui o que denominamos de metástases à distância (M1).

Existem outros estadiamentos além do clínico?

Sim. Existem outros parâmetros que podemos utilizar para estadiamento como:  

• histológico: análise da célula da biópsia e os componentes celulares. Quanto mais parecidos estes componentes com os de uma célula normal, menor será o grau histológico e quanto mais diferentes, maior o grau. Os graus histológicos são descritos de G1 a G3. Os cânceres com alto grau (G3) tendem a crescer mais rápido e se estenderem mais rapidamente do que os de baixo grau (G1) e intermediário (G2). 
• Anatomopatológico: utiliza o material retirado na cirurgia para classificar o TNM, sendo mais precisa a dimensão do tumor (T) e a extensão linfonodal (N). Quando utilizamos este estadiamento colocamos a letra p antes do TNM, como exemplo pT1pN0.                                              

Em geral o estadiamento clínico e anatomopatológico são os mais utilizados e relevantes para auxiliar nas decisões de tratamento.