Estadiamento do câncer de mama

O que é o estadiamento do câncer de mama?

O estadiamento do câncer é uma forma de avaliarmos a extensão do mesmo e seu comportamento biológico.

Para que serve o estadiamento do câncer de mama?

Ele é utilizado como uma ferramenta que auxilia a prevermos a maneira como o câncer poderá se comportar e para auxiliar no manejo do seu tratamento.

Como se estadia o câncer de mama?

Isso pode ser feito avaliando parâmetros clínicos como tamanho do tumor, acometimento dos gânglios axilares e/ou acometimento de outros órgãos do corpo. 

Desta forma, determinou-se um sistema de classificação que se denomina TNM. Este tipo de avaliação é conhecida como estadiamento clínico e se baseia no exame físico e exames de imagem. Também podemos levar em consideração o biotipo molecular do tumor como a presença ou não de receptores hormonais e da proteína HER 2.

Classificação TNM

O sistema TNM (tumor, gânglio e metástases) é utilizado para estadiar clinicamente o câncer de mama. Neste sistema as letras T, N e M descrevem o tamanho do tumor, o acometimento ou não de gânglios e o envolvimento ou não de outros órgãos. Quanto mais altos os números relacionados a estas letras, mais avançado se encontra o quadro clínico do câncer de mama. A combinação destes números designados em cada letra em conjunto, fornecerá o estadio clínico do câncer de mama. Então:

A letra T=Tumor avalia o tamanho do câncer e pode ser assim descrita:

T1: tumor com 2 cm ou menos

T2: tumor com 2,1 até 5,0 cm

T3: tumor com mais de 5,0 cm

T4: tumor pode ter qualquer tamanho mas está invadindo estruturas próximas à parede torácica

T4d: tumor inflamatório da mama (um tipo de tumor considerado diferente dos demais pois pode não ter um nódulo palpável na mama e o acometimento maior se encontra na pele da paciente apresentando uma vermelhidão, espessamento e textura em casca de laranja).

A letra N= Gânglios linfáticos regionais (sistema de drenagem e limpeza do nosso organismo):

N0: nenhum gânglio axilar foi palpado ou é suspeito nos exames de imagem

N1, N2 e N3: significa que os gânglios são suspeitos clinicamente ou pelos exames de imagem de estarem acometidos pelo câncer de mama. Quanto maior  o número, mais gânglios podem estar comprometidos e em diferentes localizações.

A letra M= Metástases (câncer se estendeu a outros órgãos distantes da mama como o pulmão, ossos, fígado entre outros)

M0: significa que o câncer não foi para nenhum outro órgão distante

M1: significa que o câncer foi para outro órgão distante 

Estadiamento clínico do câncer de mama baseado no TNM

Os estadios numerados se baseiam na classificação TNM e na imunohistoquímica (receptores hormonais e HER 2). Podem ser designados de 0 a 4, sendo 4 o mais avançado. Assim os descrevemos de modo simplificado:

—-> Estadio 0: O câncer de mama não invasivo se classifica como 0. Neste status temos o carcinoma ductal in situ (CDIS) em que as células de câncer de encontram somente nos ductos mas sem haver extensão para os tecidos adjacentes, gânglios (N0) ou demais órgãos (M0).

—-> Estadio 1, 2 e 3: O câncer de mama é invasivo (CDI) e já está presente nos ductos mamários, lóbulos e tecido adjacente. Este câncer pode se encontrar nos gânglios linfáticos axilares (Engloba de T1 a T4; N0 a N3 e M0).

—-> Estadio 4: O câncer de mama se estendeu para órgãos distantes e a paciente possui o que denominamos de metástases à distância (M1).

Existem outros estadiamentos além do clínico?

Sim. Existem outros parâmetros que podemos utilizar para estadiamento como:  

• histológico: análise da célula da biópsia e os componentes celulares. Quanto mais parecidos estes componentes com os de uma célula normal, menor será o grau histológico e quanto mais diferentes, maior o grau. Os graus histológicos são descritos de G1 a G3. Os cânceres com alto grau (G3) tendem a crescer mais rápido e se estenderem mais rapidamente do que os de baixo grau (G1) e intermediário (G2). 
• Anatomopatológico: utiliza o material retirado na cirurgia para classificar o TNM, sendo mais precisa a dimensão do tumor (T) e a extensão linfonodal (N). Quando utilizamos este estadiamento colocamos a letra p antes do TNM, como exemplo pT1pN0.                                              

Em geral o estadiamento clínico e anatomopatológico são os mais utilizados e relevantes para auxiliar nas decisões de tratamento. 

Câncer (ou tumor maligno) é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células. Dividindo-se rapidamente, estas células agrupam-se formando tumores, que invadem tecidos e podem invadir órgãos vizinhos e até distantes da origem do tumor (metástases).

É causado por mutações, que são alterações da estrutura genética (DNA) das células. Cada célula sadia possui instruções de como devem crescer e se dividir. Na presença de qualquer erro nestas instruções (mutação), pode surgir uma célula doente que, ao se proliferar, causará um câncer.   O câncer pode surgir em qualquer parte do corpo. Entretanto, alguns órgãos são mais afetados do que outros; e cada órgão, por sua vez, pode ser acometido por tipos diferenciados de tumor, mais ou menos agressivos.

O tipo de câncer geralmente é nomeado de acordo com a região do corpo humano onde ele surgiu. Por isso temos câncer de mama, câncer de bexiga, câncer de pulmão, câncer de próstata, câncer de ovário, entre outros. Esses cânceres podem apresentar focos em outros lugares do organismo, o que chamamos de metástase. O tratamento, no entanto, é realizado de acordo com o local onde o câncer surgiu.

Vale lembrar que o câncer pode afetar qualquer área do corpo humano e que, com os avanços da Medicina e da pesquisa científica, a tendência é que cada vez mais novos tipos de câncer sejam descobertos.

Também existem os cânceres hereditários, o que significa que é passível de ser transferido aos descendentes. Assim, muitos filhos, netos e membros de um grupo familiar onde um indivíduo teve um diagnóstico de câncer costumam se perguntar se o fato de a doença ter se apresentado na família, significa que todos também a terão. No entanto, é difícil que isso ocorra.

A questão genética é importante mas alguns hábitos de vida podem aumentar a incidência da doença , tais como :

• tabagismo;
• obesidade;
• alcoolismo;
• alimentação não saudável;
• exposição excessiva ao sol;
• exposição à radiação;
• exposição a agentes químicos; 
• infecções virais de diversos tipos.

Assim como o conjunto de sintomas, o tratamento do câncer vai variar de acordo com o tipo de câncer que o paciente possui e também do estadiamento, ou seja, do nível de avanço do câncer em seu corpo.

Ele pode, por exemplo, passar apenas por um procedimento cirúrgico ou pode passar por um procedimento cirúrgico e fazer outros tratamentos complementares, como radioterapia ou mesmo quimioterapia, além de tratamentos mais modernos, como imunoterapia, hormonioterapia, terapia-alvo e transplante de medula óssea.

As glândulas mamárias são glândulas sudoríparas (produtoras de suor)modificadas cuja função primordial é a produção de leite para nutrir o recém-nascido. Estas estruturas são exclusivas dos mamíferos, e possuem uma estrutura de ramificação mais complexa do que a das demais glândulas da pele.

Situam-se na parede anterior do tórax, na porção superior e estão apoiada sobre o músculo peitoral maior, se estendendo da segunda à sexta costela no plano vertical e do esterno a linha axilar anterior no plano horizontal.

Cada glândula mamária é formada por 15 a 25 lóbulos de glândulas túbulo-alveolares compostas. Cada lóbulo, separado dos vizinhos por um tecido conjuntivo denso e muito tecido adiposo, é na verdade uma glândula individualizada com seu próprio ducto excretor, denominado ducto galactóforo. Esses ductos medem, aproximadamente, 2 a 4,5 centímetros de comprimento e emergem independentemente no mamilo, que possui de 15 a 25 aberturas, cada uma com cerca de 15 milímetros de diâmetro.

Com relação ao suprimento sanguíneo, cada mama é irrigada por meio da artéria axilar (artérias tóraco-acromial e torácica lateral), dos ramos mediais da artéria torácica interna e dos ramos das 2ª a 6ª artérias intercostais posteriores.

A inervação da mama é realizada pelos ramos anteriores e laterais do IV ao VI nervos intercostais, conduzindo fibras sensitivas e simpáticas eferentes. Além disso, a papila mamária tem suprimento nervoso dado pelo ramo anterior do ramo cutâneo lateral de T4.

Os primeiros sinais de desenvolvimento mamário aparecem em torno da 5ª semana de vida intrauterina.

No início da 6ª semana, ocorre a migração de células epidérmicas para o interior do mesênquima subjacente, produzindo as chamadas cristas lácteas ou linhas de leite. Estas linhas de leite localizam-se bilateralmente na parede ventro-lateral do corpo do embrião, estendendo-se da região axilar até a região inguinal.

Ao final da 6ª semana, as extremidades destas linhas começam a regredir, restando apenas um par na região peitoral, ao nível da 4ª costela.

As células do ectoderma primitivo proliferam e penetram mais profundamente no mesênquima subjacente, formando estruturas que darão origem às glândulas e ductos mamários.

Nervos periféricos e vasos sanguíneos e linfáticos crescem no interior do mesênquima frouxo. Ao final da 8ª semana, a embriogênese está completa.

A partir do 4º mês, ocorre proliferação das células epiteliais, que progressivamente vão se alongando até o 6º mês de vida intrauterina. Em torno do 7º mês, entre 16 e 24 estruturas como estas formam o sistema ductal rudimentar e que a partir da puberdade formarão os lobos mamários. No início do 8º mês começa a formação e a ramificação dos ductos e, em sua porção terminal, as glândulas. A aréola desenvolve-se em torno do 5º mês de vida intrauterina e papila se forma logo após o nascimento.

O tecido glandular mamário permanecerá inativo até o início da puberdade, quando começam os estímulos endócrinos. As alterações mamárias nos primeiros anos de vida são raras. Em torno dos dez anos de idade, a aréola feminina torna-se mais pigmentada e levemente elevada. Esta alteração mamária, chamada de telarca, marca o início da diferenciação sexual mamária, e ocorre em virtude do início da produção de hormônios esteróides ovarianos. No início da puberdade, com o estabelecimento do ciclo hormonal ovariano, o volume mamário aumenta em parte, decorrente do alongamento e ramificação ductal, mas principalmente devido ao acumulo de tecido adiposo, ações determinadas pelo estrogênio. A progesterona determina a formação alveolar e o crescimento lobular, bem como contribui com o desenvolvimento secretório dos alvéolos e lóbulos mamários. Estas alterações foram bem caracterizadas e são conhecidas como Estágios de Tanner.

Durante a gravidez as mamas tendem a aumentar de tamanho, porque os hormônios (principalmente o estrogênio) as estão preparando para a produção de leite. Ocorre um aumento gradativo do número de glândulas que produzem leite. As mamas podem ficar firmes e sensíveis .Durante as últimas semanas de gravidez, as mamas podem produzir uma fina secreção amarelada ou leitosa (colostro). O colostro é também produzido durante os primeiros dias depois do parto, antes da produção do leite. Esse líquido, rico em minerais e anticorpos, é o primeiro alimento do bebê amamentado.