Diagnóstico por Imagem – Rastreamento

O rastreamento do câncer de mama deve ser realizado com mamografia a partir dos 40 anos, anualmente, conforme recomendação das sociedades americanas como o Colégio Americano de Radiologia (ACR), Colégio Americano de Cirurgiões e Sociedade Americana do Câncer e das sociedades brasileiras como a Sociedade Brasileira de Mastologia, Colégio Brasileiro de Radiologia e FEBRASGO. O rastreamento mamográfico pode reduzir em 30% ou mais a mortalidade por câncer de mama.

Uma particularidade do câncer de mama no Brasil e em outros países em desenvolvimento é que a sua incidência nas mulheres com idade entre 40 e 50 anos é proporcionalmente maior que a de países desenvolvidos.

Em 2012, o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), por meio da Comissão Nacional de Mamografia, publicaram as recomendações para o rastreamento por imagem do câncer de mama no Brasil.

RECOMENDAÇÕES PARA O RASTREAMENTO 

RASTREAMENTO DAS MULHERES COM RISCO POPULACIONAL USUAL 

Mamografia 

• Rastreamento anual para mulheres entre 40 a 74 anos, preferencialmente com mamografia digital.
• A partir dos 75 anos, o rastreamento deve ser individualizado. Recomenda-se rastreio com mamografia para mulheres que tenham expectativa de vida maior do que 7 anos, portanto uma avaliação das co-morbidades é muito importante.

Ultrassonografia

• Não existem dados que deem suporte para o rastreamento com ultrassonografia para todas as mulheres de risco populacional usual.
• Deve ser considerada como adjunto à mamografia nas mulheres com mamas densas.
• Ressonância Magnética
• Não há dados que deem suporte para o rastreamento com RM para mulheres de risco populacional usual.

Tomossíntese

• Recomenda-se que seja considerada em associação à mamografia digital, no rastreamento, quando disponível.

RASTREAMENTO DAS MULHERES DE ALTO RISCO PARA CÂNCER DE MAMA 

Mamografia 

• Nunca é indicado antes dos 30 anos.
• Mulheres com mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2, ou com parentes de 1° grau com mutação provada, devem realizar o rastreamento anual com mamografia a partir dos 30 anos de idade.
• Mulheres com risco ≥ 20% ao longo da vida, calculado por um dos modelos matemáticos baseados na história familiar, devem realizar o rastreamento anual com mamografia iniciando 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente mais jovem.
• Mulheres com história de terem sido submetidas a irradiação do tórax entre 10 e 30 anos de idade devem realizar rastreamento anual com mamografia a partir do 8° ano após o tratamento radioterápico.
• Mulheres com diagnóstico de síndromes genéticas que aumentam o risco de câncer de mama (como Li-Fraumeni, Cowden e outras) ou parentes de 1° grau acometidos devem realizar o rastreamento anual com mamografia a partir do diagnóstico.
• Mulheres com história pessoal de hiperplasia lobular atípica, carcinoma lobular in situ, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ e carcinoma invasor de mama devem realizar rastreamento anual com mamografia a partir do diagnóstico.

Ressonância Magnética

• Nunca é indicada antes dos 25 anos
• Mulheres com mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2, ou com parentes de 1° grau com mutação provada, devem realizar o rastreamento anual com ressonância magnética a partir dos 25 anos de idade.
• Mulheres com risco ≥ 20% ao longo da vida, calculado por um dos modelos matemáticos baseados na história familiar, devem realizar o rastreamento anual com ressonância magnética iniciando 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente mais jovem.
• Mulheres com história de terem sido submetidas a irradiação do tórax entre 10 e 30 anos de idade devem realizar rastreamento anual com ressonância magnética a partir do 8° ano após o tratamento radioterápico..
• Mulheres com diagnóstico de síndromes genéticas que aumentam o risco de câncer de mama (como Li-Fraumeni, Cowden e outras) ou parentes de 1° grau acometidos devem realizar o rastreamento anual com ressonância magnética a partir do diagnóstico.
• Mulheres com história pessoal de hiperplasia lobular atípica, carcinoma lobular in situ, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ e carcinoma invasor de mama devem realizar rastreamento anual com ressonância magnética a partir do diagnóstico.

Ultrassonografia

• Deve ser usada como substituta da ressonância magnética para mulheres que não puderem realiza-la por qualquer motivo.

Tomossíntese 

• Recomenda-se que seja considerada em associação à mamografia digital no rastreamento, quando disponível.

O carcinoma ductal in situ (CDIS), também conhecido como carcinoma intraductal, é uma forma inicial de neoplasia em que as suas células malignas não invadem a membrana basal, ou seja, a diferença entre o carcinoma invasivo é que as suas células não se disseminam através dos ductos, veias, linfáticos e portanto não dão metástases, podendo ser considerado como um pré carcinoma. Porém, possuem potencial de transformar-se em carcinoma invasor (Fig. 1).

Com a melhora dos exames de imagem e aumento a difusão do rastreamento mamográfico, a incidência do CIDS aumentou. Antigamente, eram considerados raros, atualmente eles correspondem de 10 a 30% dos casos de câncer de mama tratados nos serviços de mastologia.

Podem ser classificados de acordo com o seu grau histológico em baixo, intermediário e alto grau, essa classificação está relacionada ao índice de proliferação. O CDIS de baixo grau não obstrui completamente o ducto, já o CDIS de alto grau geralmente obstrui a luz ductal, com necrose da porção central e apresenta continuidade da lesão (Fig. 2).

Estima-se que 14 a 46% dos casos de CIDS evoluam para lesão invasiva em 10 anos se não forem tratados e é por isso a importância do diagnóstico e tratamento adequado.

Normalmente, o CDIS não apresenta sintomas, se apresentando na grande maioria das vezes na mamografia como microcalcificações suspeitas (BI-RADSR 4). O diagnóstico é confirmado como biópsia, seja ela realizada através da biópsia vácuo assistida por estereotaxia ou setorectomia diagnóstica guiada por fio guia metálico. Mas, lembre-se que existe o risco de subestimação de lesão invasiva em até 20% dos casos, os principais fatores que influenciam nessa taxa de subestimação é a presença de comedonecrose, lesões com alto grau histológico, lesões palpáveis e microcalcificações extensas.

Após o diagnóstico o tratamento inicial deve ser a cirurgia, podendo ser a setorectomia ou a mastectomia, dependendo da extensão da lesão, sendo necessária a presença de margens livres. No CDIS consideramos como margens livres quando ela é de pelo menos 2 mm, já que margens comprometidas é um forte fator para recidiva. A biópsia do linfonodo sentinela tem indicação excepcional principalmente quando for realizada a mastectomia.As pacientes que foram submetidas a cirurgia conservadora devem realizar radioterapia adjuvante, pois os estudos mostram que as paciente submetidas a radioterapia a recorrência foi de aproximadamente 50 % menor em relação ao grupo que não realizou. E no grupo da recidiva essa ocorreu na forma de carcinoma invasor.

Além disso, a quimioterapia não está indicada sendo a hormonioterapia com tamoxifeno ou inibidores da enzima aromatase os únicos tratamento sistêmico preconizado para o CDIS.

Os carcinomas invasivos da mama constituem um grupo heterogêneo de lesões, sendo diferenciados através das suas manifestações clínicas, radiográficas, histopatológicas, moleculares e potencial biológico. A classificação mais utilizada atualmente é da Organização Mundial de Saúde e se baseia no padrão de crescimento e nas características citológicas das células tumorais invasivas (Tabela 1).

1.Carcinoma invasivo de tipo não especial; Carcinoma ductal invasivo

2.Carcinomas invasivos, tipos especiais

2.1. Carcinoma lobular invasivo

2.2. Carcinoma tubular

2.3. Carcinoma cribriforme

2.4. Carcinoma mucinoso

2.5. Carcinoma com achados medulares

2.6. Carcinoma com diferenciação apócrina

2.7. Carcinoma com diferenciação em célula sem anel de sinete

2.8. Carcinoma micropapilífero invasivo

2.9. Carcinoma metaplásico

2.10. Carcinoma inflamatório

2.11. Carcinoma de mama bilateral e não sincrônico

3. Tipos raros

3.1. Carcinoma com achados neuroendócrinos

3.2. Carcinoma secretor

3.3. Carcinoma papilífero invasivo

3.4. Carcinoma de células acinares

3.5. Carcinoma mucoepidermoide

3.6. Carcinoma polimorfo

3.7. Carcinoma oncocítico

3.8. Carcinoma rico em lipídeos

3.9. Carcinoma de células claras rico em glicogênio

3.10. Carcinoma sebáceo

3.11. Carcinoma do tipo glândula salivar / anexo cutâneo

Abaixo falaremos um pouco dos principais subtipos de carcinomas mamários.

CARCINOMA INVASIVO DE TIPO NÃO ESPECIAL; CARCINOMA DUCTAL INVASIVO

O tipo histológico mais comum do câncer de mama invasivo é o carcinoma ductal invasivo, também chamado de carcinoma invasivo de tipo não especial (SOE), representando 40 a 75% dos carcinomas mamários dependendo da série avaliada, sendo o seu diagnóstico feito por exclusão, pois ele não apresenta nenhuma característica para classificá-lo dentro das outras categorias de carcinoma mamário. Raramente ocorre em mulheres antes dos 40 anos. Eles se manifestam comumente com massa palpável e/ou com alterações nos exames de imagem com margens espiculadas. Macroscopicamente se caracterizam por uma massa endurecida com superfície branco-acinzentada ao corte (Figura 1).

Microscopicamente as células neoplásicas formam cordões, grupos irregulares de células, geralmente coesas entre si, além de trabéculas. O citoplasma é abundante e eosinofílico, os núcleos variam entre regulares e uniformes a pleomórficos, com nucléolos proeminentes. As mitoses podem ser inúmeras ou escassas, assim como as microcalcificações e a necrose.

O prognóstico do câncer ductal invasivo varia de acordo com o tamanho do tumor, grau histológico, comprometimento ou não dos linfonodos, presença de invasão angiolinfática, expressão de receptores hormonais e de HER2.

CARCINOMA LOBULAR INVASIVO

Por definição esse tipo de carcinoma invasivo é caracterizado microscopicamente por células não coesas entre si, infiltrando o estroma, formando um padrão de fila indiana, sendo assim em até 85% deles há perda da E-caderina, que é responsável pela adesão celular, 70 a 95% apresentam receptores hormonais positivos e negatividade para HER2 (Figura 3).

Representam 5 a 15% dos carcinomas mamários, em muitos casos são tumores multicêntricos e bilaterais, macroscopicamente se apresentam como uma massa tumoral mal delimitada e irregular, sendo assim, no exame físico podem se manifestar apenas como um espessamento, sem margens distintas (Figura 4). Assim como, os achados mamográficos podem ser sutis, podendo o tamanho do tumor ser subestimado.

Uma peculiaridade desse tipo de tumor são a maior propensão a dar metástases para leptomeninges, superfície peritoneal, retroperitôneo, trato gastrointestinal e órgãos reprodutivos.

CARCINOMA TUBULAR

O carcinoma tubular é um tipo especial de câncer de mama que tem baixo potencial de metastatização e com excelente prognóstico. Representa 2% dos casos de carcinoma mamário, atualmente 50 a 70% deles se manifestam por alteração mamográfica em mulheres da sexta década de vida. Microscopicamente são caracterizados pela presença de estruturas tubulares neoplásicas, com lúmens bem nítidos e revestidos por única camada de células sem células mioepiteliais circundantes. São fortemente positivos para receptores hormonais, geralmente não apresentam expressão de HER2 e possuem uma baixa proliferação, sendo assim pertencem a categoria de Luminal A.

CARCINOMA MUCINOSO

O carcinoma mucinoso também é conhecido como carcinoma colóide devido a grande produção de mucina extracelular, as células tumorais geralmente estão aglomeradas em poças de mucina (Figura 5). As células tumorais geralmente possuem baixo grau nuclear. É outro tipo especial de câncer de mama com excelente prognóstico, corresponde a 2% dos carcinomas mamários.

Existe dois tipos de carcinoma mucinoso: tipo A que também é chamado de clássico, pois microscopicamente se apresenta com lagos de mucina, com células tumorais de baixo grau de atipia e baixo índice de mitose; e o tipo B se apresenta hipercelularidade e com grandes grupos celulares, podendo apresentar diferenciação endócrina, incluindo imunorreatividade de cromatogranina ou sinaptofisina.As manifestações clínicas se apresentam na sétima ou no início da oitava década de vida, se apresentam na mamografia como massas tumorais definidas ou lobulares. Macroscopicamente possuem aparência típica, são gelatinosas e moles.

ONTARIO HEALTH (CANCER CARE ONTARIO) E ASCO GUIDELINE.

Introdução:

Desde 2002 o estadiamento axilar tem sido parte do tratamento cirúrgico em casos de câncer de mama. Sabemos que dissecção de linfonodos axilares está associado a morbidade significativa, como linfedema e neuropatia, que causam importante impacto na vida da paciente, e por vezes, seus benefícios não são superiores aos riscos.

Objetivos:

Esta diretriz tem como objetivo fornecer recomendações sobre as melhores estratégias para o manejo e sobre o melhor momento e tratamento (cirúrgico e radioterápico) da axila para pacientes com câncer de mama em estágio inicial.

Foram levantados 5 questionamentos e para cada um, há uma recomendação.

1. 1. Quais pacientes requerem estadiamento axilar

1. 1. Determinar se qualquer tratamento axilar adicional é indicado para mulheres que não receberam quimioterapia neoadjuvante e são linfonodos-sentinela negativos no diagnóstico

1. 1. Qual estratégia axilar é indicada nas mulheres que não receberam quimioterapia neoadjuvante e que são linfonodos-sentinela patologicamente
   2. Qual tratamento axilar é indicado e qual o melhor momento quando quimioterapia neoadjuvante é utilizada

1. Quais os melhores métodos para identificar os linfonodos-sentinela.

Métodos:

Ontario Health (Cancer Care Ontario) e ASCO convocaram um grupo de especialistas para desenvolver recomendações baseadas em evidências por revisão sistemática da literatura.

Para esta elaboração, o grupo de pesquisadores realizou revisões sistemáticas de janeiro de 2011 a junho de 2017 e também estudos primários de janeiro de 2007 a fevereiro 2020. Os critérios de inclusão compreenderam estudos de ≥ 100 mulheres com câncer de mama em estágio inicial, ou seja, estágios I, IIA e IIB; grupos de prognóstico T1 e T2, N0, N1mi, N1 e M0; e tamanho do tumor primário ≤ 5cm. Os resultados medidos incluíram sobrevivência, controle da doença, qualidade de vida, eventos adversos, taxa de conclusão do procedimento, taxa de falso-negativo. Estudos de tratamentos experimentais foram excluídos.

Objetivo 1:

Quais pacientes requerem estadiamento axilar

Recomendação:

• • Para pacientes com idade > 70 anos com câncer de mama invasivo em estágio inicial clinicamente negativo (T1N0), ou seja, receptor de hormônio positivo e receptor de fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2) negativo, a biópsia de linfonodo sentinela (BLS) não é necessária.

• Para pacientes com idade <70 anos sem comorbidades significativas, BLS deve ser considerado

Objetivo 2:

Determinar se qualquer tratamento axilar adicional é indicado para mulheres que não receberam quimioterapia neoadjuvante e são linfonodo-sentinela negativo no diagnóstico

Recomendação:

• • Não deve ser indicado quando não há metástases linfonodais

• Em alguns pacientes selecionados (por exemplo, pacientes com características de alto risco ou tumores em região central ou medial) é razoável oferecer a opção de irradiação nodal loco-regional (INLR). Uma discussão de risco-benefício deve ser realizada. Esta recomendação não inclui história de tumores multicêntricos, tumores >3cm, cirurgia anterior para tratamento de cancer de mama, metástase, alérgicas ao corante azul ou radioisótopo, grávidas ou amamentando, carcinoma in situ.

Objetivo 3:

Qual estratégia axilar é indicada nas mulheres que não receberam quimioterapia neoadjuvante e que são linfonodo-sentinela patologicamente positivos (após apresentação clinicamente negativa)

Recomendação:

1. 1. Dissecção axilar após BLS
      Não é indicado dissecção axilar se há uma ou duas metástases de linfonodo sentinela que receberam cirurgia conservadora da mama.

1. 1. Radioterapia da axila em comparação com nenhuma irradiação
      É razoável oferecer a opção de radioterapia da axila além da irradiação da mama ou da parede torácica após a cirurgia, particularmente em pacientes com tumores mediais ou centrais e em pacientes com características de alto risco.

1. 1. Radioterapia na axila em comparação a dissecção axilar
      Recomendado a RT ao invés de dissecção axilar em paciente com linfonodo clinicamente negativo e LS patologicamente positivo com tumores de até 5cm e doença unifocal ou multifocal restrita a um quadrante. Em pacientes que recebem cirurgia conservadora da mama, não recomendado a dissecção se um ou dois LS forem positivos. INLR é uma opção razoável, especialmente quando há características de alto risco. Dissecção axilar e INLR para a axila são recomendados se ≥ 3 linfonodos sentinela forem positivos. Em pacientes que recebem mastectomia e têm de um a dois linfonodos positivos, a radiação pós-mastectomia na axila é recomendada e dissecção pode ser omitido com segurança.

1. 1. Radioterapia em comparação com nenhum tratamento
      Em pacientes com câncer invasivo unilateral de tamanho pequeno (ou seja, T1a), características favoráveis ​​do tumor, margens livres e um a três linfonodos positivos, tratados com quimioterapia ou terapia hormonal, pode oferecer a opção de omitir INLR

Objetivo 4:

Qual tratamento axilar é indicado e qual o melhor momento quando quimioterapia neoadjuvante é utilizada

Recomendação:

1. 1. Linfonodos inicialmente negativos
      Se clinicamente negativos ou suspeitos no exame físico e patologicamente negativos e tratados com QT neoadjuvante devem realizar BLS

1. 1. Linfonodos inicialmente positivos
      Recomendado BLS mesmo se após QT neoadjuvante se apresentarem clinicamente negativos. Também é recomendado irradiação axilar, independentemente do estado patológico dos linfonodos sentinela.

1. 1. Radioterapia na axila em comparação a dissecção axilar
      Recomendado a RT ao invés de dissecção axilar em paciente com linfonodo clinicamente negativo e LS patologicamente positivo com tumores de até 5cm e doença unifocal ou multifocal restrita a um quadrante. Em pacientes que recebem cirurgia conservadora da mama, não recomendado a dissecção se um ou dois LS forem positivos. INLR é uma opção razoável, especialmente quando há características de alto risco. Dissecção axilar e INLR para a axila são recomendados se ≥ 3 linfonodos sentinela forem positivos. Em pacientes que recebem mastectomia e têm de um a dois linfonodos positivos, a radiação pós-mastectomia na axila é recomendada e dissecção pode ser omitido com segurança.

Recomendado a dissecção axilar se linfonodos clinicamente positivos e que permaceram positivos pós QT-neoadjuvante.

Recomendado INLR após dissecção axilar para pacientes com linfonodo clinica e patologicamente positivo na cirurgia conservadora de mama.

Objetivo 5:

Quais os melhores métodos para identificar os linfonodos-sentinelas.

Recomendação:

1. 1. Marcação única x dupla
      Em pacientes submetidas a cirurgia primária não é necessário dupla marcação de rotina. Em pacientes que recebem quimioterapia neoadjuvante, é recomendado colocação de clipe diagnóstico no linfonodo positivo no momento do diagnóstico e localiza-lo no momento da cirurgia.

1. 1. Linfonodos inicialmente positivos
      Recomendado BLS mesmo se após QT neoadjuvante se apresentarem clinicamente negativos. Também é recomendado irradiação axilar, independentemente do estado patológico dos linfonodos sentinela.

1. 1. Guiado por US X Radioisótopo/corante
      Linfonodo clinicamente negativo, estadiamento axilar por US não é indicado. Se clinicamente positivo, recomenda-se a biópsia guiada por US.

1. 1. US X estadiamento cirúrgico
      O estadiamento apenas por US não confirmado por biópsia não deve ser utilizado ao invés de BLS tradiciona

Conclusão:

As intervenções propostas são viáveis, muitas vezes já fazem parte do padrão atual de atendimento, e não exigiriam quaisquer mudanças significativas ou custos adicionais nos sistemas atuais, que é um facilitador para a implementação desta diretriz. A aplicação das recomendações deve ser feita caso a caso, a tomada de decisão compartilhada e a consideração das comorbidades reduzirão o risco de aumento da morbidade, especialmente em mulheres vulneráveis ​​e idosas.