Importância de uma Consulta Sobre Aleitamento Materno durante o Pré-Natal

O pré-natal é o momento ideal para iniciar o trabalho de preparação para o aleitamento materno, através da formação de grupos de gestantes e atendimento individual.

Saber sobre a importância da amamentação, pega correta, ordenha e cuidados com as mamas durante o pré natal é extremamente importante a fim de evitar diversas complicações durante um período tão instável emocional e fisicamente.

A mulher deve ser orientada sobre as mudanças que acontecerão no seu corpo e sobre como preparar as mamas para que haja uma diminuição nas interrupções do aleitamento decorrentes da falta de informação e preparo.

Caso o obstetra não fale sobre o tema, outros profissionais que têm experiência em aleitamento materno podem fazer esse aconselhamento, como o pediatra ou consultora.

Sugerimos que ao redor de 32 semanas de gestação você fique atenta e procure orientações.

O que Esperar da Amamentação?

A maternidade romantizada é uma concepção da sociedade e, como tal, impõe padrões irrealistas às mulheres que, se não alcançados, podem acarretar impactos à saúde mental da mulher. Quando o assunto é amamentação, precisamos romantizar menos e acolher mais. Durante a gestação e puerpério existe a ideia de que a mulher deva ser perfeita, dar conta de tudo, especialmente quando estamos falando do leite materno, que é o melhor alimento para o bebê, porém a partir do momento em que a amamentação envolve sofrimento da mãe ou bebê, deixa de ser benéfica.

Muitas mulheres “idealizam” a amamentação e se frustram ao se depararem com a realidade. Amamentar não é nada básico ou instintivo, e sim um processo que depende de tempo e de informação adequada, além de uma rede de apoio que a sustente durante esse período de aprendizagem.

Para amamentar é preciso muito mais que amor. É preciso disponibilidade física e emocional, doação do seu tempo e do seu corpo. É preciso estar informada para não ser desequilibrada pela cultura do desmame e para se manter segura e confiante diante de tantos mitos e palpites alheios. É preciso muita paciência, porque amamentar é um aprendizado mútuo da mãe e do bebê. Uma rede de apoio com parceiros e parceiras, família e profissionais têm um papel fundamental nessa tarefa.

Direito de não Amamentar

Todas as mães têm o direito de amamentar seus filhos. No trabalho, em casa e até quando estão privadas de liberdade, elas têm direito a alimentar o seu filho no peito.

Entretanto, pode existir o desejo da não amamentação. Diversos motivos podem levar uma mulher a sequer tentar amamentar. Seja qual for, ela não deve ser julgada por isso.

A decisão deve ser respeitada, mas é bom que ela seja tomada com consciência das consequências e motivos por trás da escolha. Infelizmente, a sociedade dita muitas regras, como o tempo entre as mamadas, o leite é fraco ou forte, e isso tem um grande impacto na decisão da mulher sobre amamentar ou não.

Importância do Exame Físico

(Avaliação dos Mamilos, Cicatrizes Prévias, História Clínica Pregressa)

O exame das mamas deve fazer parte da rotina de atendimento às gestantes e nutrizes O profissional deve ensiná-las a conhecer suas mamas.

Durante o exame físico deve-se observar se existe insegurança, resistência à amamentação e anormalidades anatômicas a fim de prevenir o desmame precoce.

Mamilos planos ou invertidos, hipoplasia mamária, obesidade, diabetes gestacional , doenças da tireoide são fatores de risco primários para o desmame precoce. As cirurgias mamárias, como por exemplo , mamoplastia redutora, também têm sido elencadas como uma das causas associadas à interrupção precoce da amamentação pois podem alterar a integridade e funcionamento da mama, dependendo da técnica cirúrgica utilizada. O manejo precoce dessas e de outras intercorrências minimiza riscos de um possível desmame precoce.

O enxoval da amamentação não é obrigatório, mas algumas peças ajudam no sucesso

do aleitamento materno.

– Boa consultora de amamentação e pediatras pró amamentação: profissionais especializados que possam auxiliar nesse momento;

– Sutiã de amamentação: Os sutiãs da lactante devem ser confortáveis e permitir que a pele respire (preferir os de algodão, sem aro ou bojo, boa sustentação e sem tecido na

sua porção frontal evitando garrotear o fluxo de leite);

– Rosquinhas de amamentação: protege o mamilo do atrito com o sutiã ajudando na cicatrização de fissuras

Outros itens que podem ser adquiridos:

–  Almofada de amamentação: pode ajudar a manter uma boa postura e a não sentir dores nos braços e nas costas;

– Sling: é um acessório que dá liberdade à mãe, ao mesmo tempo que traz aconchego para o bebê;

As chupetas, mamadeiras, intermediários de silicones ou outros bicos artificiais não fazem parte do enxoval e podem ser fatores que colaboram para redução na produção de leite e desmame precoce. Podemos utilizar colher dosadora ou copinho para oferecer leite ao bebê.

A Bomba de Leite elétrica pode ser alugada ou comprada caso a paciente não goste de fazer ordenha manual. É fundamental o tamanho adequado do acoplador para evitar lesões mamárias. As bombas manuais não são recomendadas. Os saquinhos ou potes para armazenamento de leite também podem ser adquiridos para estoque de leite materno, nos casos de retorno ao trabalho ou ausência da mãe em períodos específicos.

EVITAR: conchas de amamentação, absorventes para amamentação, bicos, mamadeiras e pomadas sem indicação médica.

O uso dos exames de imagem como mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética no rastreamento do câncer de mama tem resultado em maior detecção de lesões não palpáveis e clinicamente ocultas da mama. Apesar dessas técnicas estarem sendo aperfeiçoadas cada vez mais com o passar do tempo na tecnologia da aquisição das imagens, muitas vezes, são necessárias amostras de tecido para um diagnóstico definitivo.

São diversas maneiras possíveis de biópsias, cada uma com suas particularidades e indicações.

1) PAAF – Punção aspirativa por agulha fina 

Técnica rápida, barata e bem tolerada pelas pacientes, porém o método apresenta limitações como alta frequência de amostras insuficientes (cerca 2% a 35%), falso-positivos e baixa precisão quando comparada a biópsia por agulha grossa ou excisão cirúrgica.  Além disso, a distinção entre carcinoma in situ e carcinoma invasor é limitada, bem como determinar o estado dos receptores. Sua sensibilidade varia entre 68% e 100% e especificidade entre 82% e 100%.

A PAAF é mais comumente utilizada para coleta de amostras de linfonodos axilares ou de lesões inacessíveis à biópsia por agulha grossa como lesões superficiais ou que fazem contato com a parede torácica. Pode também ser utilizada para punção de alívio em cistos simples e complicados e na diferenciação entre massa sólida e cisto complicado quando a ultrassonografia não consegue fazer essa distinção. Caso não seja resolvido inteiramente pela aspiração, converter o procedimento para agulha grossa, devido a maior precisão.

2) Biópsia com Agulha Grossa ou “Core Biopsy” 

Método preciso de coleta de amostras que fornece fragmentos de tecidos para análise histopatológica de anormalidades detectadas por imagem. Os resultados são comparáveis às amostras cirúrgicas, com fragmentos adequados em 99% das vezes e sensibilidade superior a 90%.

Pode ser realizada por orientação estereotáxica ou por ultrassonografia. A biópsia estereotáxica é mais comumente utilizada para avaliação histológica de calcificações mamográficas, mas também pode ser feita em massas vistas apenas na mamografia, em assimetrias ou distorções em que não haja correlação ultrassonográfica. A biópsia percutânea guiada por ultrassonografia é preferível na obtenção de fragmentos de toda e qualquer lesão que se evidencie à ultrassonografia. É mais rápida, mais confortável para a paciente e permite maior acesso a lesões mais posteriores e mediais da mama. Os fragmentos são obtidos de forma mais consistente já que a agulha é vista no alvo em tempo real pelo examinador.

Importante frisar que alguns diagnósticos realizados por “core biopsy” necessitam de ampliação cirúrgica devido ao risco de subestimação do resultado em cerca de 30%. São eles: carcinoma ductal in situ e hiperplasia atípica. A cicatriz radiada e papilomas devem, na maioria das vezes, serem excisados.

3) “Mamotomia” ou biópsia assistida à vácuo

Dispositivos que melhoram a precisão diagnóstica em comparação ao dispositivo automatizado e são utilizados rotineiramente em biópsias percutâneas estereotáxicas. Possibilita a retirada de fragmentos de tecido através de uma única punção e lesões de até 1,5 cm podem ser completamente excisadas. Pode ser também guiado por ultrassonografia e ressonância magnética.

São mais rápidos e mais precisos devido ao maior tamanho dos espécimes e a obtenção de fragmentos contíguos.

Considerações:

• Calibre da Agulha 

O calibre da agulha de biópsia é um fator importante a ser considerado ao se realizar biópsias com agulha grossa percutâneas. Devem ser realizadas utilizando-se uma agulha calibre 14 ou maior, devido à maior precisão em comparação às agulhas calibre 16 ou 18.

• Colocação do Clipe 

Deve ser colocado de rotina um clipe localizador durante quase todas as biópsias percutâneas, principalmente em lesões sutis ou naquelas que não são mais aparentes após a realização do procedimento. Uma mamografia pós biópsia deve ser feita para documentar a inserção e a posição do clipe em relação a localização esperada da lesão-alvo.

Complicações:

Não são frequentes, sendo o sangramento a complicação mais comum apresentado em até 3% dos casos de biópsias assistidas a vácuo com agulha calibre 11. Os raros casos de hematomas clinicamente significativos podem ser tratados conservadoramente. Infecções também podem ocorrer e são raras.

A mamografia digital (MD) tem baixa sensibilidade e especificidade em mulheres com tecido mamário denso, já que esse pode obscurecer algumas lesões. Existe a expectativa de que a tomossíntese (TS) reduza ou elimine esse problema de sobreposição do tecido, já que a aquisição da imagem ocorre de forma tridimensional, conseguindo assim uma melhor representatividade e diferenciação entre as lesões benignas e malignas.

Esse estudo avalia o valor da TS na classificação do BI-RADS nas lesões mamárias indeterminadas (BIRADS 0, 3 e 4) após a MD como abordagem inicial. Além disso, foi realizada uma comparação simples entre TS e MD.

MÉTODOS

Desenho e população do estudo

• Estudo prospectivo realizado entre janeiro 2018 e outubro de 2019.
• Os dados foram obtidos no sistema de cadastro das pacientes no setor de radiologia, por três autores. Esses coletaram os dados de pacientes classificadas como BIRADS 0, 3 e 4 na MD.
• Os critérios de inclusão foram: mulheres ≥ 30 anos, lesões mamárias indeterminadas na MD (BI-RADS 3 e 4) e mama densa em pacientes sintomáticas (BI-RADS 0).
• Posteriormente todas as pacientes foram reconvocadas e submetidas ao exame de TS. Os dados das pacientes estão resumidos em Tabela 1 e o fluxo do estudo está demonstrado na figura 1.

Análise das Imagens:

• As imagens da MD e da TDM foram analisadas separadamente por dois radiologistas com 10 anos de experiência em imagem de mama.
• Foram avaliados individualmente em cada paciente: densidade mamária, localização da lesão, tamanho da lesão, tipo de lesão (nódulo ou assimetria), caraterísticas do nódulo (forma, margem e densidade), assimetria (simples, focal, global), calcificações (morfologia) e qualquer outra suspeita de anormalidade.
• Os radiologistas atribuíram a categoria BI-RADS a todas as lesões detectadas em cada uma das duas modalidades de imagem individualmente.

Referência

• O diagnóstico definitivo foi validado com base nos achados histopatológicos após biópsia guiada por US (n = 221 pacientes), biópsia guiada por estereotaxia (n = 32 pacientes) e cirurgia de mastectomia (n = 43 pacientes).

RESULTADOS

• De acordo com a classificação da densidade mamária do BI-RADS, as pacientes foram divididas em quatro categorias: densidade A, 15 (5,1%); densidade B, 100 (33,8%); densidade C, 155 (52,3%); e densidade D, 26 (8,8%).
• Foram detectadas 318 lesões na MD e 355 lesões na TS.
• A análise das 355 lesões apresentadas na TS demonstrou: 207 (58,3%) benignas e 148 (41,7%) malignas. A lesão benigna mais comum foi a alteração fibrocística mamária (41,1%) e a lesão maligna mais comum o carcinoma ductal invasivo (70,3%).
• A MD detectou 318 lesões; 148 deles eram nódulos e 170 não, enquanto a TS detectou 355 lesões; 281 deles eram nódulos e 74 não.
• Das 26 distorções arquiteturais na MD, 11 revelaram massas subjacentes na TS.
• Das 18 microcalcificações na MD, 11 apresentavam massas subjacentes na TS. Na TS, cinco dos 26 casos revelaram sobreposição de tecido glandular que foram erroneamente diagnosticados como massas na MD.
• Trinta e sete lesões foram detectadas pela TS e não puderam ser detectadas pela MD. Essas lesões foram mais encontradas na mama densa (densidade BI-RADS C e D) (n = 33) do que na mama não densa (densidade A e B do BI-RADS) (n = 4).
• Esses resultados estão resumidos na tabela 2.

Atribuição da categoria BI-RADS das lesões mamárias pela MD e TS

• A classificação do BI-RADS das lesões mamárias está resumida na Tabela 3.
• A mudança da classificação da lesão mamária de cada paciente devido à TDM, em comparação a MD, é apresentada em Tabela 4.
• Em comparação com a MD, a TS produziu 31,5% (112/355) de classificação para mais no BI-RADS 4,2% (15 / 355) no BI-RADS 0, 7,3% (26/355) no BI-RADS 3, 18,8% (56/355) no BI-RADS 4a, 3,1% (11/355) no BIRADS 4b e 1,1% (4/355) no BI-RADS 4c e 35,2% (125/355). Houve ainda rebaixamento da pontuação do BI-RADS em 18,9% (67/355) no BI-RADS 3 e 16,3% (58/355) no BI-RADS 4a. Noventa e três (83%) dos que aumentaram a classificação eram malignos e 118 (94%) dos que diminuíram eram benignos.
• Sessenta dos BI-RADS 4 (36,1% (60/166)) foram atualizados para BI-RADS 5 na TS. Todos os BI-RADS 4 atualizados foram malignos, e sete dos que diminuíram eram malignos.
• A TS reduziu o número de BI-RADS 3 e BIRADS 4 (81 e 89, respectivamente), em comparação ao MD (137 e 166, respectivamente).

Desempenho do diagnóstico da DM e DM + TS combinada

• Em uma análise baseada em lesões, o desempenho do diagnóstico pela MD, TS e a combinação delas para o diagnóstico do câncer de mama está resumido na Tabela 5.
• O estudo mostrou que a TS possui acurácia, sensibilidade e especificidade significativamente mais altas do que a MD no diagnóstico de câncer de mama (p <0,001). A combinação de TS e MD aumentou significativamente o desempenho do BI-RADS no diagnóstico de câncer de mama versus MD ou TS isoladamente (p <0,001). MD teve mais taxas de falso positivo e falso negativo do que TS.

Análise da curva ROC

• Quando as áreas da curva ROC foram comparadas, verificou-se que o BI-RADS na TS foi significativamente superior ao BI-RADS com MD no diagnóstico de câncer de mama (AUC: 0,883 vs. 0,619; p <0,0001; IC95% 0,214 a 0,313), e o BI-RADS na MD e TS combinados foi significativamente superior ao BI-RADS na MD ou BI-RADS apenas na TS (AUC: 0,971; p <0,0001; 95% CI 0,0565 a 0,120) (Fig. 2).

DISCUSSÃO

• Os resultados gerais do estudo confirmaram o alto desempenho diagnóstico da TS na avaliação de categorias BI-RADS indeterminadas.
• A combinação da TS e MD resultou em sensibilidade 98,7%, especificidade 96,6% e acurácia 97,5% para lesão mamária indeterminada categorizada na MD ou na TS individualmente; a sensibilidade, especificidade e acurácia caíram para 66,9%, 67,6% e 67,3%, respectivamente, para a avaliação na MD e 89,2%, 90,3% e 90%, respectivamente, para a avaliação na TS. Além disso, demonstrou que a TS teve uma sensibilidade, especificidade e acurácia mais altas que o DM no diagnóstico de lesões mamárias indeterminadas.
• O estudo mostrou que a TS produziu uma mudança significativa da categoria BI-RADS em 66,7% das lesões, com uma atualização em 31,5% das lesões (83% eram malignas) e diminuição da categoria em 35,2% das lesões (94% eram benignas) em comparação com a MD.
• Uma observação importante do estudo foi que o maior número de lesões identificadas com TDM do que com MD [37 (10,4%)], de BI-RADS 2 representando o maior número dessas lesões perdidas na DM [19 (51,4%)]. Eles observaram que a principal causa era que a MD apresentava pouca visibilidade devido ao parênquima mamário denso, sobreposição de tecidos e lesão radiograficamente não notável. Em contraste, a TS diminuiu a interferência da sobreposição da mama e melhor visibilidade das lesões. Essa perda das lesões na MD causou a atualização significativa das categorias BIRADS entre MD e TS e subsequentemente aumentou o desempenho diagnóstico da TS sobre MD. Esse achado indica que o TS é mais precisa que a MD na identificação de lesão mamária.
• A redução no número de lesões BI-RADS 3 e 4 é uma das vantagens potenciais da TS, pois algumas lesões categorizadas como BI-RADS 3 e 4 na MD foram atualizadas para BI-RADS 5 ou rebaixadas para BIRADS 1 e 2 com base na TS. Esse aumento na identificação de lesões BI-RADS 3 e 4 pela TS provavelmente resultam em acompanhamento reduzido de lesões que não foram identificados apenas pela MD e diminuíram a necessidade de biópsia.
• Embora a TDM tenha melhor desempenho de diagnóstico do que a MD, ainda não foi possível determinar algumas lesões mamárias na TS. Trinta e seis das lesões mamárias neste estudo foram diagnosticadas incorretamente na TS (20 falsos positivos e 16 falsos negativos). Dezesseis nódulos foram descritos como provavelmente benignos na TS, mas a histopatologia revelou câncer de mama. No entanto, as lesões diagnosticadas erroneamente TS foram menores que na MD (67 falsos positivos e 49 falsos negativos). A combinação da MD e TS diminuí esses números (sete falsos positivos e dois falsos negativos) quando comparados a DM ou TS sozinhas. Assim, o estudo recomenda o uso de BI-RADS com MD e TS combinadas, pois melhorou o desempenho do BI-RADS para diagnóstico de lesões mamárias indeterminadas.
• Ao comparar as áreas ROC, verificou-se que a TS é significativamente superior a MD no diagnóstico do câncer de mama (AUC = 0,883 vs 0,619; p <0,0001) e os BI-RADS com MD e TS combinados foi significativamente superior ao BI-RADS com MD ou BI-RADS com TS sozinhos (AUC: 0,971; p <0,0001).
• O estudo sugere a seguinte abordagem das lesões: primeiro, realizar a MD como imagem primária; se a categoria BI-RADS for BI-RADS 1, 2 ou 5, os pacientes passam para o manejo sem imagem adicional. Em casos indeterminados, ou seja, BI-RADS 0, 3 ou 4, eles indicam realizar TS e a categoria BI-RADS é determinada pela combinação dos achados de MD e TS. Executar inicialmente DM e não a TS, pois o custo é menor e a disponibilidade da DM é maior.
• Existem algumas limitações para o estudo: 1) focou em lesões mamárias indeterminadas (BI-RADS 0, 3, e 4) e não considerou outras categorias do BI-RADS (BI-RADS 1, 2 e 5), 2) não foi realizado julgamento para analisar a concordância dos radiologistas na classificação das lesões mamárias, 3) não abordaram o desempenho da TS em cada categoria de densidade mamária e 4) a relação custo-benefício e a radiação adicionada a dose combinada de MD e TS pode ser uma desvantagem deste protocolo.