Omitindo Dissecção Axilar no Câncer de Mama com Metástases em Linfonodo Sentinela – SENOMAC Trial

O trial Z0011 foi o primeiro grande estudo que demonstrou a segurança da omissão
da dissecção axilar após um a dois linfonodos sentinelas com metástases entre as
pacientes com câncer de mama e axila clinicamente negativa e que foram
submetidas a cirurgia conservadora associada a radioterapia. Desde então, o uso
da dissecção axilar vem diminuindo constantemente. Em 2015, foi iniciado o
estudo SENOMAC com objetivo de validar em uma coorte suficientemente grande
focada apenas em pacientes com macrometástases no linfonodo sentinela e se
estender os critérios de elegibilidade para subgrupos sub-representados em
estudos anteriores, ou seja, pacientes submetidas à mastectomia, com
extracapsular do linfonodo sentinela ou tumores T3 e homens. Esse foi um ensaio
prospectivo, randomizado, de fase 3, de não inferioridade, com o objetivo de
demonstrar que a omissão da dissecção axilar dos linfonodos não pioraria a
sobrevida global (desfecho primário). Incluídos pacientes com câncer de mama
cN0, T1-3 e uma ou duas macrometástases no linfonodo sentinela. Ultrassonografia
pré-operatória da axila era obrigatória. Extensão extracapsular foram
permitidas. Após biópsia do linfonodo sentinela, os pacientes foram randomizados
para dissecção axilar ou para nenhuma cirurgia axilar adicional (apenas biópsia
do linfonodo sentinela). A radioterapia da mama após cirurgia conservadora era
obrigatória. A não inferioridade clínica foi definida como uma sobrevida global
de 5 anos que não fosse pior em mais de 2,5 pontos percentuais quando a
dissecção axilar fosse omitida. Entre 2015 e 2021, foram randomizados 1335
pacientes para apenas biópsia do linfonodo sentinela e 1205 para dissecção
axilar. O acompanhamento mediano foi de 46,8 meses. A maioria dos pacientes
recebeu radioterapia pós-operatória direcionada aos linfonodos regionais (89,9%
no grupo de apenas biópsia do linfonodo sentinela e 88,4% no grupo de
dissecção). Aproximadamente um terço dos pacientes tinham extensão extracapsular
no linfonodo sentinela. Na ultrassonografia pré-operatória, 13,3% no grupo de
biópsia do linfonodo sentinela e 14,1% no grupo de dissecção tinham linfonodos
axilares suspeitos. Entre os pacientes com uma macrometástase do linfonodo
sentinela, 31,3% tinham metástases não sentinelas adicionais; entre os pacientes
com duas macrometástases do linfonodo sentinela, 51,3% tinham metástases
adicionais.

A sobrevida global estimada em 5 anos foi de 92,9% no grupo de biópsia do
linfonodo sentinela e de 92,0% no grupo de dissecção. A sobrevida específica
para câncer de mama estimada em 5 anos foi de 97,1% no grupo de biópsia do
linfonodo sentinela e de 96,6% no grupo de dissecção.

Conclui-se assim que, diante dos dados de sobrevida livre de recorrência
estimada em 5 anos, a biópsia do linfonodo sentinela isolada não é inferior a
dissecção axilar entre pacientes com câncer de mama com uma ou duas
macrometástases do linfonodo sentinela. Atenção especial deve ser dada ao fato
do estudo ter permitido extensão extracapsular do linfonodo sentinela,
diferentemente do Z0011; e a proporção relevante de pacientes com tumores T3, e
o fato de mais de um terço dos pacientes terem sido submetidos à mastectomia.
Quanto às imitações do estudo, os autores citam e é relevante o dado que a
maioria dos pacientes tinham câncer de mama do subtipo luminal, sendo assim para
esse subtipo o acompanhamento pode ter sido relativamente curto. Além disso, um
dos objetivos eram avaliar os dados em homens, mas a inclusão dessa subpopulação
não foi representativa.

O mastologista é quem estuda, diagnostica e trata doenças da mama. Recebe os casos suspeitos ou com diagnóstico positivo para malignidade e faz o rastreamento de câncer de mama nas mulheres com história familiar ou mutação genética familiar.

Uma outra função do mastologista, que infelizmente não é rotina, mas de extrema importância, é avaliação das mamas antes de um procedimento cirúrgico estético para rastreamento do câncer e informações detalhadas sobre o impacto da cirurgia no aleitamento.

Em geral, as cirurgias estéticas são realizadas em mulheres que ainda não se incomodam com a amamentação e poucas pacientes em idade fértil solicitam informações sobre aleitamento antes de serem operadas.

O Brasil tem taxas reduzidas de aleitamento materno e é um dos líderes mundiais em número de procedimentos de cirurgia plástica realizados anualmente. A cirurgia para aumento das mamas (prótese mamária) tem sido um dos procedimentos mais comumente realizados, totalizando mais de 200 mil cirurgias por ano, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

Essa situação enfatiza a importância do apoio e do incentivo à amamentação, uma vez que essas mulheres têm maior probabilidade de desistir e realizar o desmame precoce por conta das maiores complicações que são comuns nessa população.

Diante desse cenário, recentemente, a Sociedade Brasileira de Mastologia criou uma Comissão de Aleitamento Materno com o objetivo de auxiliar as demais especialidades no manejo das intercorrências mamárias durante a amamentação, visando minimizar esse problema de Saúde Pública.

E qual a atuação do mastologista no aleitamento?

Hoje em dia, somos procurados apenas nos quadros graves de mastite com abscesso necessitando de internação para abordagem cirúrgica e também na dor persistente associada à amamentação, associada à lesão papilar e fissuras que não cicatrizam, ingurgitamento mamário (empedramento) de difícil abordagem, ou lesões da aréola como alergia, herpes, psoríase, candidíase entre outras.

É comum as lactantes chegarem ao consultório do mastologista dizendo: “Dra, desisti e preciso de uma medicação para secar o leite”. É fato que, atualmente, nós somos os últimos profissionais a serem procurados antes delas desistirem. Em muitos casos, durante a anamnese, detectamos que essa paciente, muitas vezes, não teve acesso a informações adequadas no pré-natal ou pós-parto e consequentemente medidas preventivas das possíveis intercorrências não foram realizadas.

As gestantes, muitas vezes, tomam a decisão de amamentar no início da gravidez, e muitas já decidiram se irão amamentar antes da concepção. Infelizmente, e invariavelmente, a intenção de amamentar ainda durante a gestação nem sempre se concretiza no pós-parto, com boa parte das puérperas abandonando a amamentação precocemente, muitas vezes em função das dificuldades oriundas das dores para amamentar ou da percepção de baixa produção láctea.

A gestante deve se atentar se o obstetra se preocupa com as mama durante o pré-natal, se fala sobre aleitamento. Caso negativo, ela pode procurar paralelamente vários profissionais que estejam engajados nessa caus. Pode ser o pediatra que irá acompanhar o bebê, a consultora indicada pelo obstetra ou o próprio mastologista especialista em amamentação, lembrando que a paciente deve checar se esse profissional se dedica ao aleitamento e não somente à prevenção e tratamento do câncer.

A importância na detecção dos cenários de risco e orientações preventivas evitam intercorrências, desmame precoce.

Na tabela abaixo, citamos os fatores de risco primários para a amamentação:

Além das intervenções propostas, são recomendados encontros psicoeducativos para as famílias, orientação quanto aos riscos associados ao uso de bicos artificiais e comportamentos adotados durante a amamentação que possam prejudicar sua manutenção e duração.

Portanto, o sucesso do aleitamento materno depende da futura lactante ter acesso à informação de boa qualidade, começando pela consulta de aconselhamento pré-natal. No pós-parto, além da rede de apoio da família e amigos, o manejo precoce das intercorrências minimiza riscos, possibilitando a realização do sonho da maternidade de forma completa.

A cirurgia de redução das mamas interfere na amamentação?

Na maioria das vezes sim. Dependendo da técnica, da quantidade de tecido mamário removido, a produção do leite durante a amamentação será afetada, ou seja, será diminuída. Quando há remoção do parênquima mamário inferior com preservação da coluna central não há tanto impacto na produção do leite quando comparada com as técnicas de remoção do parênquima central e subareolar, local em que há maior quantidade de ductos; uma vez removidos, menor a chance de amamentação.

A cirurgia de aumento das mamas com próteses pode prejudicar a amamentação?

Sim, mas não quer dizer que impede a amamentação.

Durante a gestação, há uma modificação das mamas no sentido de prepará-las para a lactação; então há um aumento do volume mamário, há um crescimento da aréola e do mamilo, há uma proliferação e especialização de ductos lactíferos e do sistema glandular, crescimento dos alvéolos, lóbulos e lobos.

Com a prótese, isso pode impactar negativamente nesse processo e causar um efeito inibitório na produção do leite. Além do mais, dependendo da técnica cirúrgica, pode ocorrer lesão ductal em todo o trajeto do parênquima, e ocasionar fibrose cicatricial e obstrução de ductos.

Quais são as possíveis complicações da amamentação na mama operada, seja por estética ou não?

Dor, mastite, produção diminuída  do leite, ingurgitamento obstrutivo, inversão do mamilo

Como mastologista, qual a sua orientação à futura lactante que sonha em amamentar?

Esclareço sobre os prós e contra do procedimento cirúrgico e da amamentação. Explico que é possível amamentar após uma cirurgia da mama, talvez não será exclusivamente, terá que complementar com fórmula, tudo vai depender do tipo da cirurgia, do tipo da incisão, da quantidade de tecido removido.

Questiono a paciente do quão é importante amamentar seu filho, se usar complemento, não trará o sentimento de frustração, culpa.

Na maioria das vezes, principalmente as mulheres que querem realizar cirurgia estética, ainda não pensam na maternidade, no aleitamento, e cabe ao médico alertá-las sobre essa questão.