As lesões com comportamento maligno incerto, também conhecidas como lesões de alto risco ou lesões B3 representam de 3% a 21% das biópsias. Com risco de malignidade que varia de 0,2% a 5%, no entanto até 35% são diagnosticadas na cirurgia como CDIS ou carcinoma invasivo (CI) de baixo grau. As lesões com atipias apresentam um risco relativo (RR) de 4 a10 vezes de desenvolver câncer bilateralmente. A excisão cirúrgica era o tratamento preconizado, porém a vigilância por imagem e a excisão assistida a vácuo (EAV) tornaram-se aceitáveis. Para pequenas lesões (<20 mm) a EAV é uma ótima opção como método terapêutico como nos papilomas benignos, no entanto para as pacientes com hiperplasia ductal atípica, papiloma com atipia ou tumor filoides, o tratamento cirúrgico ainda é o preconizado. Segue tabela com as principais lesões e seus manejos recomendados.

Tabela 1. Resumo das Tabelas 1 e 2 que relaciona as lesões de alto risco com as taxas de subdiagnósticos e seus intervalos de confiança (IC) de 95% com as condutas recomendadas.

Lesões de alto risco	Taxa de subdiagnóstico	Recomendações de Manejo
Neoplasia lobular (NL)	17% (IC 95% 13-21%)	Excisão cirúrgica ou EAV. Se após BAV, a lesão foi removida radiologicamente, o acompanhamento por imagem é recomendado
- Hiperplasia lobular atípica (HLA)	12% (IC 95% 5-21%)
- Carcinoma lobular in situ (CLIS)	22% (IC 95% 14-31%)
Hiperplasia ductal atípica (HDA)	28% (IC 95% 24-31%)	A excisão cirúrgica ou EAV. EAV é sugerida se HDA unifocal em pequenas lesões. Se a lesão foi removida completamente e apenas restar HDA focal com calcificações, o acompanhamento por imagem é recomendado.
Atipia epitelial plana (AEP)	11% (IC 95% 8–14%)	EAV Se após BAV, a lesão foi removida radiologicamente o acompanhamento por imagem é recomendado.
Lesão papilar (LP)	12% (IC 95% 10-15%)
- Sem atipias	7% (IC 95% 4-10%)	EAV
- Atípica	32% (IC 95% 23-41%)	Excisão cirúrgica e acompanhamento por imagem.
Cicatriz radiada (CR) Lesão esclerosante complexa (LEC)	8% (IC 95% 6-11%)
- Sem atipias	6% (IC 95% 2–13%)	EAV
- Atípica	18% (IC 95% 8-32%)	EAV e acompanhamento por imagem.
Tumor filoides		Excisão cirúrgica

BAV: biopsia a vácuo // EAV: excisão a vácuo

HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA (HDA)

Representam de 12% a 17% das biópsias. É considerada precursor não obrigatório do CI, bem como um fator de risco independente, aumentando de 4 a 5 vezes o RR. A HDA, assim como o CDIS, caracteriza-se pela proliferação epitelial atípica restrita a uma unidade ducto terminal e a diferença baseia-se no tamanho da lesão. HDA entende-se por uma lesão ≤ 2 mm. De 0 a 62% das HDA por biópsia por agulha grossa (BAG) foram subdiagnosticadas e atualizadas para CDIS ou CI após excisão, sendo, portanto, necessária a excisão completa da lesão. Por apresentar o maior risco de subestimação, o NHSBSP (UK National Health Service Breast Screening Program) sugere que após BAG ou biópsia a vácuo (BAV), a EAV deve ser realizada, recomendando também, a vigilância em todos os casos de HDA.

NEOPLASIA LOBULAR (NL)

São caracterizadas por células monomórficas pouco coesas devido à não expressão da E-caderina. Embora raro, o CLIS pode expressar a E-caderina. São consideradas indicadoras de risco e precursoras não obrigatórias para o câncer de mama. Encontrado em 0,5% a 4% das biópsias. Mais frequente na pré-menopausa, sendo a multicentricidade e a bilateralidade suas principais características. Hiperplasia lobular atípica (HLA) e CLIS em amostras de BAG e BAV são classificados como lesões B3, enquanto que os CLIS variante pleomórfica ou florida são lesões B5a (malignas) que podem estar associadas a outras lesões. O RR é de 4 a 12 vezes com CLIS e de 4 a 5 vezes com HLA. Não possuem manifestação clínica ou radiológica típica sendo, muitas vezes, um achado incidental de biópsia. Quando visualizado apresenta-se associado às calcificações, com morfologia amorfa e distribuição agrupada na mamografia (MMG) ou como realce sem massa na ressonância magnética (RM). A taxa de subdiagnóstico após a excisão cirúrgica varia de 0 a 40%. Recomenda-se que a NL clássica, visível em métodos de imagem, seja submetida à excisão com BAV. A cirurgia é considerada nos casos de discordância rádio-patológica ou suspeita radiológica de malignidade e nos casos de atualização para CLIS pleomórfico/florido, CDIS ou CI.

ATIPIA EPITELIAL PLANA (AEP)

É considerada um precursor não obrigatório de CDIS de baixo grau e CI. Está frequentemente associada a HDA, NL, CDIS e CI, particularmente ao carcinoma tubular invasivo. Está associada a um RR de 1 a 2 vezes maior de câncer de mama. A taxa de subdiagnóstico ficam entre 0 a 21%. São de difícil visualização na ultrassonografia (US) e RM, porém por apresentarem secreções intraluminais podem ser vistas na MMG como finas calcificações amorfas ou ramificadas. As diretrizes recomendam vigilância se a lesão for pequena e os achados radiológicos completamente removidos por BAG ou BAV. Apenas em casos de discordância rádio-patológica ou atualização para CDIS ou CI é que se justifica procedimento cirúrgico.

CICATRIZ RADIADA (CR) E LESÃO ESCLEROSANTE COMPLEXA (LEC)

Ambas são impalpáveis e a diferença está no tamanho da lesão, enquanto que CR é um foco ≤ 10 mm, a LEC é > 10 mm e com características mais complexas. São frequentemente associadas a outras lesões de alto risco, apresentando um RR de 2 vezes. Na MMG, CR/LEC apresentam-se como lesões radiotransparentes e espiculadas assemelhando assim ao CI. As calcificações são comuns. Na US, pode-se encontrar uma massa hipoecóica irregular com margens indistintas ou uma área focal de sombreamento sem massa associada, assim como nenhuma imagem clara correspondente. A recomendação atual é que CR/LEC visíveis na imagem, devam ser submetidas a excisão terapêutica com EAV. Já nos casos associados a atipia ou atualização para CDIS ou CI, a cirurgia é recomendada.

LESÕES PAPILARES

São aproximadamente 3% de todas as doenças malignas da mama. O RR é de 2 a 3 vezes maior, sendo o risco absoluto de até 7,5% no caso de papiloma com atipia (PA), podendo atingir 30% se são os papilomas múltiplos e periféricos (chamados de “papilomatose”). As taxas de subdiagnósticos variam de 3,1% para papilomas solitários e até 28% para diagnóstico de PA em VAB. Os papilomas podem ser assintomáticos e detectados apenas em exames de rotina, porém se sintomáticos, podem se manifestar como uma massa palpável próxima ao CAP ou com fluxo sanguinolento. O principal método de imagem é a US, visto que MMG apresenta baixa sensibilidade e especificidade. De acordo com o NHSBSP, o PA deve ser submetido à excisão cirúrgica, enquanto que os papilomas sem atipia se submetidos a BAG ou BAV e apresentarem concordância com os achados de imagem e uma boa amostragem, a vigilância é uma opção.

TUMOR FILOIDES (TF)

Representa menos de 1% de todos os tumores da mama e de 2% a 3% das neoplasias fibroepiteliais. Geralmente apresenta-se como uma massa unilateral, palpável e móvel, de crescimento rápido e grande volume. De acordo com a histopatologia podem variar de benignos a boderlines, classificados como lesões B3, ou claramente malignos, incluídos na categoria B5b. Os TF benignos são os mais comuns e com taxas de recorrência de 10% a 20%. No entanto, as lesões limítrofes ou malignas correspondem a 20% dos casos, mas com risco de recorrências é de até 30% e alta capacidade metastática. Na MMG aparecem como uma grande massa, hiperdensa, com bordas irregulares e geralmente lobuladas. Já na US podem ter bordas circunscritas ou não circunscritas, levemente hipoecóico e heterogêneo com sombra acústica posterior. De acordo com NHSBSP, o TF diagnosticado por BAG deve ser submetido à excisão cirúrgica com margens, visto que a taxa de subestimação é de aproximadamente 20%.

CONCLUSÃO

As lesões B3 possuem baixo potencial de evolução para malignidade e por isso as diretrizes atuais tendem a recomendar, em alguns casos, uma abordagem mais conservadora, porem como muitas são indicadores de risco o manejo multidisciplinar é essencial assim de determinar a excisão cirúrgica ou apenas vigilância.