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Com que frequência a quimioterapia neoadjuvante moderna reduz os pacientes para a cirurgia conservadora da mama?

Atualizado em 10/06/2022



INTRODUÇÃO:

A quimioterapia neoadjuvante (NAC) é comumente utilizada em pacientes com neoplasia de mama grande e operável para reduzir o estágio do tumor primário e converter mastectomias em cirurgias conservadoras de mama (BCS).


Portanto uma avaliação precisa das taxas de conversão para BCS em pacientes anteriormente inelegíveis devido ao grande tamanho do tumor em relação a mama, é necessária para compreender o benefício clínico da NAC nessa população. Esse estudo procura avaliar prospectivamente as taxas de conversão para BCS com NAC moderna em pacientes anteriormente inelegíveis e avaliar os fatores associados a regressão cirúrgica bem sucedida.


MÉTODOS:

Entre novembro de 2013 e março de 2019, uma equipe de 15 cirurgiões do Memorial Sloan Kettering Cancer Center coletaram dados prospectivamente sobre todos os pacientes com câncer de mama invasivo tratadas com NAC e subsequente cirurgia.


Pacientes que tinham uma indicação clara para quimioterapia sistêmica devido a biologia do tumor, subtipo de receptor, status nodal ou tamanho do tumor foram consideradas para NAC permitido o rebaixamento para BCS ou evitando dissecção axilar. Os pacientes nos quais a seleção da abordagem da quimioterapia foi considerada dependentes dos achados patológicos da cirurgia foram submetidos a cirurgia primária. Pacientes com câncer de mama primário oculto e aqueles com elegibilidade para BCS pré ou pós NAC desconhecida foram excluídos. Pacientes considerados como BCS inelegível antes da NAC (devido ao grande tamanho do tumor) compuseram a coorte do estudo.


As características clínicas entre os candidatos não-BCS e BCS limítrofes antes da NAC foram comparadas em uma análise univariada usando o teste t de Student ou o teste de soma de Wilcoxon para variáveis contínuas e o teste Qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis categóricas. Uma análise univariada semelhante foi realizada para identificar os fatores clínicos-patológicos associados a conversão para elegibilidade a BCS. A análise de regressão logística multivariada foi usada para estudar a associação entre a candidatura a BCS pós-NAC e as variáveis clinico-patológicas consideradas na análise univariada.


A lista final de variáveis para o modelo multivariável foi obtida por eliminação reversa usando um valor de p>0,05 como elegível para a exclusão do modelo. A taxa de erro do tipo 1 (a) foi definida em 0,05 para todos os testes estatísticos. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando R 3.5.3.


RESULTADOS



  • Coorte geral: entre 600 cânceres inelegíveis para BCS, 75% (n=450) tornaram-se elegíveis para BCS após NAC. Destes, 68% dos pacientes (n=308) escolheram a BCS, com sucesso em 93% (n=285). No geral, 48% (285/600) dos canceres inelegíveis para BCS com tumor clínico de grande tamanho na apresentação evitaram a mastectomia com NAC.

  • Candidatos não-BCS: de 412 candidatos não BCS 69% (n=286) tornaram-se elegíveis para BCS após a NAC. 126 permaneceram inelegíveis para a BCS devido a tumor de grande tamanho (n=88, 70%) ou doença residual dispersa na imagem (n=36, 29%) e 1% desconhecido. Dos 286 pacientes elegíveis para BCS após NAC, 66% (n=188) escolheram BCS e 90% (n=170) foram bem sucedidos.

  • Candidatos BCS limítrofes: de 188 candidatos de BCS limítrofes, 87% (n=164) tornaram-se elegíveis para BCS após NAC e 13% (n=24) permaneceram inelegíveis para BCS devido ao grande tamanho do tumor (n=12, 50%), resíduo espalhado de doença (n=8, 33%) ou progressão da doença (n=4, 17%). Dos pacientes elegíveis para BCS após NAC, 73% (N=120) escolheram BCS e 96% (n=115) tiveram sucesso.


Na análise univariada, tamanho de tumor menor na apresentação, candidatura de BCS limítrofe, estágio T clínico inferior, status de receptor HER2+/triplo negativo, diferenciação pobre, histologia ductal e pCR de mama foram associadas à conversão para BCS enquanto a positividade clínica do linfonodo e a presença de calcificações mamografias pré-NAC foram associadas a uma menor probabilidade de conversão. Na análise multivariavel, o status do receptor (RH+/HER2- ref, odes radio [OR] HER2 + 1.63, P=0.047; RH-/HER2- OR 2,26, P=0.003) e a obtenção de pCR da mama (OR 2,62, P<0,001) foram independentemente associados à elegibilidade a BCS pós-NAC.


DISCUSSÃO:

No estudo, foi optado examinar o subconjunto de mulheres inelegíveis para a BCS secundária ao grande tamanho do tumor clínico. Foi observada uma taxa de conversão de 75% de BCS-inelegível para BCS- elegível com NAC (exluindo-se pacientes com tumor multicêntrico ou doença T4 ).


Ao selecionar pacientes para a NAC, o estudo demonstrou altas taxas de conversão para elegibilidade BCS entre pacientes com câncer de mama triplo negativo e HER2 + com grandes tumores primários (84% e 79% respectivamente). Embora a decisão de administrar NAC como tratamento inicial em paciente com câncer de mama triplo negativo e HER2+ em estágio II-III seja relativamente direta devido a biologia de alto risco e excelentes taxas de resposta, a decisão de NAC versus cirurgia inicial entre pacientes com câncer RH +/ HER2 - é mais complexa. O importante para essa decisão é o entendimento de que a NAC deve ser considerada para redução do estadiamento cirúrgico nos casos em que a quimioterapia seria de outra forma indicada,(mais de 70% dos pacientes RH+/HER2-na coorte do estudo recebendo NAC apresentavam linfonodos clinicamente positivos).


O estudo teve várias limitações. Em primeiro lugar a avaliação prospectiva da elegibilidade da BCS antes e depois da NAC para um paciente individual foi determinada pelo cirurgião responsável pelo tratamento do paciente e, portanto, permanece uma avaliação subjetiva. Como não existe um limite padrão para o tamanho do tumor para determinar a elegibilidade da BCS, é possível que exista variabilidade entre os cirurgiões no julgamento da adequação para a conservação da mama. Em segundo lugar, a análise estatística para identificar os fatores associados a elegibilidade da BCS foi realizada para toda a coorte.


CONCLUSÃO:

No geral, a mastectomia foi evitada em 48% dos pacientes inelegíveis para BCS com o uso de terapia sistêmica pré-operatória, sugerindo que a NAC pode ser usada com sucesso para a redução da escala de cirurgia de mama com um benefício clínico substancial desde que a quimioterapia sistêmica seja indicada de outra forma.


Autor(a)

Giovanna Rela Matricardi

Formada em medicina e em Ginecologia e Obstetrícia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUCSP). Atualmente residente de mastologia no Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.

Coautor(a)

Felipe André Basso Macedo

Médico Ginecologista e Obstetra pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) e Residente de Mastologia pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC).

Coautor(a) 2

Maíra de Camargos Resende

Ginecologista e Obstetra pela Beneficência Portuguesa de São Paulo, atual residente de Mastologia no Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.