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Efeito dos programas de rastreamento mamográfico

Atualizado em 20/05/2020



Introdução

    Revisões de ensaios clínicos controlados randomizados (ECCRs) do rastreamento mamográfico estimam que a convocação ao rastreamento reduza o risco de morte por câncer de mama em cerca de 20%. No entanto, como a maioria desses estudos foi realizada há mais de 30 anos, eles não levam em conta as mudanças na incidência de câncer de mama, mortalidade, técnicas de rastreamento e tratamentos que ocorreram ao longo do tempo. Embora os ECCRs forneçam evidências confiáveis e comprovem o princípio de que o rastreamento mamográfico provavelmente será benéfico, a randomização de um grupo controle não intervencionista não seria ética e, por isso, é necessário avaliar a eficácia do rastreamento na prática por meio de estudos observacionais.

    Estudos de coorte foram utilizados para atingir esse objetivo, mas pode haver diferenças importantes nos métodos de análise utilizados. Um método é usar a mortalidade baseada na incidência (IBM), onde os óbitos por câncer de mama incluídos, são das mulheres diagnosticadas após o rastreamento ter sido introduzido. O objetivo desta revisão é fornecer uma visão geral de todos os estudos da IBM avaliando o impacto do rastreamento mamográfico na mortalidade por câncer de mama e estabelecer uma estimativa atualizada do benefício a longo prazo do rastreamento.


Materiais e Métodos

Foi realizada uma busca sistemática do PubMed em outubro de 2019 com termos de pesquisa baseados nos utilizados por Njor et al. nos estudos europeus da IBM (projeto Euroscreen). Os critérios foram: o estudo usou IBM nas análises, o desfecho foi a mortalidade por câncer de mama e escrito em inglês. Não foram impostas restrições à idade dos participantes.

Uma seleção randomizada de 100 trabalhos foi avaliada por três revisores (A.D., S.W.D. and J.O.) para uma melhor acurácia. Uma lista de variáveis foi criada a partir dos artigos. Isso incluiu características do programa, idade da pessoa e riscos relativos associados à convocação e/ou exposição ao rastreamento, bem como a proporção de participação no rastreamento (esse último para auxiliar na correção do viés de autosseleção). 

Realizaram metanálises randomizadas dos efeitos estimados tanto da convocação como do comparecimento ao rastreamento no risco de morte por câncer de mama. É importante ressaltar que, ao avaliar o efeito da convocação na mortalidade, refere-se às populações que o rastreamento é ofertado e o efeito de comparecimento refere-se às mulheres que aceitaram realizar o rastreamento e, portanto, é efetuada pela taxa de participação. As análises foram repetidas e estratificadas por faixa etária, 50 anos ou mais e menos de 50 anos.

    A idade de 50 anos foi escolhida para estratificar os dados, pois se observou que a maioria dos estudos relatou os efeitos do rastreamento em mulheres entre 50 anos e 69 anos, e afim de fornecer evidências em mulheres com menos de 50 anos, pois é incerto se o rastreamento de mulheres mais jovens é eficaz e econômico. 

Correção do viés de auto-seleção

Estudos demonstram que mulheres que não aceitam a convocação para o rastreamento geralmente têm maior risco de mortalidade por câncer de mama do que aquelas que optam por participar, resultando em um viés a favor do rastreamento. Para explicar esse viés, utilizou-se o ajuste estatístico proposto por Duffy et al.  Esse utilizou o risco relativo de participantes versus não participantes do presente estudo, a taxa de participação, e o risco de morte em não participantes versus não convocados de uma fonte externa apropriada. O risco relativo de não participantes versus mulheres não convocadas (Dr) de 1,17 (95% CI 1,08-1,26) relatados no estudo Sueco (SOSSEG) foi utilizado nesta revisão.

Resultados

A pesquisa de literatura identificou um total de 5.232 artigos no PubMed e 43 foram consideradas relevantes para essa revisão. Desses, quatro avaliaram a eficácia de programas de rastreamento fora da Europa, um no Canadá e nos EUA e dois na Nova Zelândia. Os 39 estudos restantes eram europeus. Foram excluídos 16 artigos devido à sobreposição de dados. Os 27 restantes foram incluídos na revisão.

A maioria dos estudos incluiu mulheres na faixa etária de 50 a 64 anos, a mais jovem tinha 35 anos e a mais velha 83 anos. A maioria dos países convoca mulheres a cada dois anos. Os tamanhos dos efeitos e as taxas de participação relatadas nos estudos sugerem diferenças no risco de mortalidade por câncer de mama dentro dos países e entre os países. As taxas de participação variaram de 44% no Canadá a acima de 90% na Finlândia.

Todos os estudos estimaram o efeito da convocação, com resultados variando de 0,73 (IC 95% 0,63-0,84) a 0,94 (IC95% 0,68-1,29). Apenas um estudo relatou o efeito da participação ao rastreamento e encontrou uma redução de 29% na mortalidade por câncer de mama (IC 95% 0,62-0,80) em mulheres que compareceram ao exame em comparação àquelas que não compareceram.


Discussão

Esta revisão sistemática e a metanálise dos estudos da IBM estimam que o risco de morte por câncer de mama em mulheres convocadas para o rastreamento é reduzido em 22% em comparação com as mulheres não convocadas (RR 0,78, IC 95% 0,75-0,82). Esse resultado é consistente com a visão geral dos estudos de coorte prévios e com os ECCRs no rastreamento do câncer de mama, que sugerem que a convocação ao rastreamento reduz a mortalidade em aproximadamente 20%.

O risco relativo, RR2, estima o efeito do comparecimento ajustado pelo viés de auto-seleção. Utilizando taxas de participação específicas da população e Dr = 1,17 do estudo SOSSEG, resultando em uma diminuição da mortalidade de 33% (RR: 0,67, IC 95% 0,61-0,75).

O risco relativo, RR1, estima o efeito da convocação ao rastreamento a partir do risco relativo de comparecimento ajustado pelo viés de auto-seleção, é quase idêntico ao efeito combinado quando estimado diretamente. O acordo entre as duas medidas sugere que o método de ajuste é válido.

Há heterogeneidade significativa do efeito da convocação na metanálise de todos os estudos, que desaparece quando a análise é estratificada pela idade. Isso sugere que há uma diferença no efeito da convocação entre as diferentes faixas etárias. A heterogeneidade do efeito da participação ajustado pelo viés de auto-seleção (RR2), entretanto, está presente para mulheres rastreadas em qualquer idade e em mulheres rastreadas acima de 50 anos, sugerindo que as variações, mesmo com as distribuições por faixas etárias, não é inteiramente responsável pelas diferenças entre os estudos. É provável que isso se deva também a diferentes regimes e práticas de rastreamento.

Os estudos da IBM foram o foco desta revisão, mas não estão isentos de limitações. A principal limitação é a identificação de um grupo de comparação apropriado na ausência de rastreamento. Além disso, são estudos prospectivos e requerem um longo período de acompanhamento para acumular óbitos suficientes para obter poder estatístico e enxergar o benefício do rastreamento.

Os resultados dessa revisão atualizam e confirmam os do projeto Euroscreen para os estudos IBM. 


Conclusão

Estudos IBM produzem estimativas não contaminadas por cânceres pré-rastreio. Os resultados desses estudos internacionais indicam que convocar mulheres para o rastreamento resulta em uma redução de 22% na mortalidade por câncer de mama e que o efeito de participar reduz o risco de morte em cerca de 30%. O rastreamento do câncer de mama no ambiente de assistência à saúde, contribui para a redução substancial na mortalidade por câncer de mama.

Dra. Giovanna Araújo Borges
Mastologista

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia