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Lesões Mamárias de Alto Risco (B3)

Atualizado em 24/04/2020

Introdução


O câncer de mama continua sendo o câncer mais diagnosticado no Reino Unido, em 2015 representou 15% de todos os casos novos de câncer, sendo seu diagnóstico feito geralmente através da biópsia guiada por exame de imagem. Os resultados das biópsias são classificados da seguinte forma: B1 (tecido mamário normal / amostra inadequada), B2 (tecido benigno), B3 (benigno, mas com potencial maligno incerto), B4 (suspeito de malignidade) e B5 (maligno).As lesões da categoria B3 por terem potencial maligno incerto, não possuem consenso sobre o seguimento e tratamento quando diagnósticas. Fazem parte deste grupo as lesões fibroepiteliais, papiloma, cicatriz radiada, lesão esclerosante complexa, hiperplasia ductal atípica (HDA), atipia epitelial plana (AEP), lesão proliferativa intraductal com atipia (LPIA), hiperplasia lobular atípica (HLA) e carcinoma lobular in situ (CLIS). Isoladamente, essas alterações patológicas não são malignas, entretanto, conferem um aumento do risco de malignidade além disso, as alterações malignas podem coexistir.As lesões mamárias B3 geralmente são identificadas na mamografia de rastreamento como calcificações ou pequenos nódulos, sendo as mulheres na grande maioria das vezes assintomáticas. Com a melhora das imagens a identificação das lesões B3 aumentaram, sendo diagnosticadas em 5 a 10% das biópsias do Reino Unido.Estudos mostram que 16 a 20% de todas as lesões B3 após a realização de uma biópsia com agulha de maior calibre (7 ou 8 Gauge) ou biópsia cirúrgica elas terão o diagnóstico de malignidade, devido a amostra tecidual ser maior, ou seja, se uma mulher é diagnosticada com qualquer lesão B3, há aproximadamente 20% de chance de que seja realmente uma lesão maligna, mas a biópsia por agulha não forneceu tecido suficiente para o diagnóstico. Historicamente, todos as lesões B3 eram tratadas com exérese cirúrgica, para garantir a identificação de malignidade coexistente, no entanto, 80% das mulheres com lesão B3 realizavam a cirurgia desnecessariamente. Atualmente, não há consenso internacional aceito quanto ao manejo definitivo dessas lesões após a sua identificação. A revisão sistemática de todos os estudos relevantes permite uma estimativa mais precisa do risco de malignidade desse complexo grupo de lesões.


Métodos


Uma busca sistemática no Medline, Embase, HMIC, Scopus e ISI Web of Knowledge, entre 1 de janeiro de 1980 e 15 de março de 2015. Foram incluídos todos os estudos publicados com pacientes com diagnóstico de lesões mamárias B3 na biópsia com agulha, que realizaram exérese cirúrgica em até 6 meses após a biópsia, para identificação de qualquer malignidade coexistente. O desfecho primário foi a taxa de malignidade das lesões B3 após a exérese cirúrgica.


Critérios de exclusão


Os estudos onde as pacientes não realizaram a exérese cirúrgica em até 6 meses após a biópsia por agulha ou fizeram a exérese cirúrgica após um período de acompanhamento radiológico. - Os estudos onde a biópsia por agulha foi guiada por ressonância nuclear magnética.- Os estudos que incluíram pacientes com câncer de mama coexistente antes do diagnóstico da lesão B3.


Resultados


No total de 11.423 lesões B3 foram incluídas nessa meta-análise, das quais 2.160 apresentaram lesões malignas após biópsia cirúrgica. Ao considerar papilomas e cicatrizes radiadas, a presença de atipia teve um efeito significativo na taxa de subestimação de malignidade. Nos papilomas, a taxa de subestimação para malignidade foi de 7% sem atipia comparado a 32% com atipia (p <0,01). Nas cicatrizes radiadas, a taxa de subestimação para malignidade foi de 6% sem atipia comparado a 18% com atipia (p <0,034). Já os estudos considerando o diagnóstico de neoplasia lobular na biópsia por agulha demonstrou uma subestimação de 17% para malignidade.A análise de subgrupos foi realizada, pois alguns estudos subdividiram as lesões em hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ. As taxas de subestimação foram de 12 e 22%, respectivamente, no entanto, não houve diferença estatisticamente significante entre esses grupos (p <0,11). A HDA e a LPIA foram analisadas em conjunto, sendo a taxa de subestimação da malignidade de 28%. A parcela da atipia epitelial mostra uma taxa de subestimação para malignidade de 11%.


Discussão


Esta revisão mostrou que o risco de subestimação para malignidade após o diagnóstico de lesões B3 na biópsia com agulha é de 17%. Sabe-se que a presença ou ausência de atipia e algumas características patológicas, podem interferir na coexistência de carcinoma nas lesões B3. Por isso, alguns grupos começaram a dividir as lesões B3 em lesões pré-malignas (como por exemplo HDA, CLIS) e lesões de alto risco (como por exemplo cicatriz radial, lesão esclerosante complexa sem atipia).Esta revisão demonstra que a LPIA e HDA apresentam maior risco de malignidade associada nas lesões B3 (28%). Historicamente os estudos relatam que o risco dessa coexistência varia de 18 e 87%. Em uma conferência internacional sobre lesões de potencial maligno incerto na mama (lesões B3) reconheceu-se que a biópsia à vácuo assistida guiada por estereotaxia tem uma taxa de subestimação nas HDA variando entre 9 e 58%. Em contraste, lesões de HDA diagnósticas através de biópsia a vácuo guiada por ultrassom com agulha de 8 Gauge, não possuem taxa de subestimação. Sendo assim, sugere-se que se faça uma segunda biópsia através da técnica a vácuo com agulha de maior calibre (7 ou 8G) quando há presença de HDA, pois essa estratégia reduz a taxa de subestimação da malignidade. Mas, após a VAB, a vigilância anual ainda é recomendada. A neoplasia lobular é frequentemente um achado incidental, já que não existe uma alteração mamográfica específica para ela, mas a chance de ter CDIS na peça cirúrgica após a exérese pode variar de 0 a 67%. Nessa revisão a coexistência de malignidade (doença invasiva e in situ) foi de 17% na biópsia cirúrgica. Sendo assim, o grupo das neoplasias lobulares ainda deve ser considerado com risco moderado de malignidade concomitante. Por isso, pode-se considerar a realização de uma segunda biópsia através da biópsia vácuo assistida, pois a neoplasia lobular pode se apresentar como uma lesão extensa, o que exige a exérese de grandes áreas na biópsia cirúrgica. Radiologicamente, a AEP está associada a calcificações, embora seja uma lesão que, por definição, contenha um grau de atipia epitelial, verificou-se que a taxa de subestimação para malignidade era de apenas 11%. Isso pode ser ao número relativamente pequeno de estudos que identificaram a AEP relatada isoladamente. Atualmente, as estratégias de tratamento dessas lesões incluem a exérese cirúrgica ou acompanhamento mamográfico. Como o risco de coexistência com malignidade é baixo pode-se considerar o tratamento com a exérese assistida a vácuo (VAE), com segurança.Nas lesões papilares, cicatrizes radiadas, lesões complexas esclerosantes, a presença de atipia tem demonstrado ser o preditor mais forte para subestimação para malignidade. Sendo assim, as lesões papilares e cicatrizes radiadas sem atipia não precisam de intervenção cirúrgica, sendo deixadas na mama com segurança, enquanto as lesões associadas à atipia devem serem submetidas a exérese cirúrgica. Em particular, para papilomas com atipia, onde o risco de subestimação para malignidade nesta revisão foi de 32%, a exérese cirúrgica deve ser considerada.


Recomendações


Lesões de maior risco como as lesões papilares com atipia, devem ser submetidas a biópsia cirúrgica. - Lesões como HDA, AIDP e neoplasia lobular devem ser removidas por excisão a vácuo sempre que possível e manter o seguimento com mamografia. - Lesões de baixo risco como cicatrizes radiadas e papilomas sem atipia, não possuem necessidade de exérese cirúrgica.


Conclusão

Devido os riscos da subestimação de malignidade dentro das lesões B3, as estratégias de manejo dessas lesões devem ser individualizadas.

Dra. Andressa Gonçalves Amorim
Mastologista do Hospital Pérola Byington – Centro de Referência da Saúde da Mulher

Sub-Investigadora do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Pérola Byington