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Comparação entre MMG, TMD, UUSA e RM na avaliação do tumor residual após quimioterapia neoadjuvante

Atualizado em 06/04/2020

Mastologia

Comparação entre Mamografia, Tomossíntese Mamária Digital, Ultrassonografia Automatizada e Ressonância Magnética na avaliação do tumor residual após quimioterapia neoadjuvante



Introdução


A principal vantagem da quimioterapia (QT) neoadjuvante é a redução do tamanho do tumor, permitindo a realização de cirurgias conservadoras no lugar das cirurgias radicais sem comprometer a sobrevida global. Recentemente alguns estudos mostraram a importância de uma avaliação por imagem pré-operatória nos casos de redução de tumor e tratamento com radioterapia adequadas visando assim reduzir ainda mais as chances de recorrência local.


Uma avaliação pré-operatória com imagem realizada por método adequado é essencial, uma vez que a resposta do tumor a QT pode ser muito variável, alguns podem desaparecer formando fibrose, outros raros casos podem até aumentar por exemplo, a determinação da extensão do tumor pós QT implica diretamente na cirurgia a ser realizada.


A determinação do tamanho do tumor sofre influência da reação desmoplásica, vascularização e essas variações desafiam a avaliação radiológica.


Em estudos comparativos anteriores a ressonância magnética (RM) se mostraram superiores a mamografia (MMG) e ao ultrassom convencional. Novos métodos de imagem e técnicas surgiram como o Ultrassonografia Mamária Automatizada (USGMA) e Tomossíntese Mamaria Digital (TMD), essa última com a vantagem de resolver o maior problema da mamografia que era os falso-positivos por sobreposição de tecidos. O objetivo desse estudo é comparar essas técnicas na avaliação do tumor residual pós QT e a predição de resposta patológica completa.


Material e Métodos


Foram estudadas 51 pacientes do sexo feminino entre 40-68 anos (média 49 anos) com diagnóstico de câncer de mama invasivo estádio clínico II-III (dos quais 45 eram carcinoma ductal invasivo e 6 eram carcinoma lobular invasivo), entre março de 2015 até dezembro de 2016, todas foram submetidas a QT neoadjuvante e mastectomia. Trinta e sete pacientes foram tratadas com regime de docetaxel, 13 com antraciclina e uma recebeu abemaciclibe + anastrozol.


Todas realizaram avaliação radiológica pré-operatória com MMG, TMD, USGMA e RM.


Na presença de anormalidade nos exames de imagem que possam indicar tumor residual, essas foram medidas considerando sempre o maior diâmetro. Na presença de apenas calcificações suspeitas foi levado em consideração a maior extensão entre elas e o mesmo foi aplicado nas imagens espiculadas, que foram aferidas em sua extensão por completa, pois apenas através da imagem não podemos dizer se se tratava de fibrose ou tumor.


Na análise realizada pelo USGMA apenas a porção hipoecóica da lesão foi medida em seu maior diâmetro, para evitar avaliação subjetiva do mesmo.


A RM foi realizada em seis sequências dinâmicas, antes, durante e após a injeção de contraste, as imagens foram avaliadas por radiologista experientes e o maior diâmetro da lesão suspeita foi considerado.


A análise patológica da peça foi realizada macro e microscopicamente, com realização de cortes sagitais, o maior diâmetro encontrado foi considerado, e a ausência de tumor residual/ resposta patológica completa foi definida como ausência de lesão invasiva na mama ou axila.


A análise estatística foi realizada utilizando um software específico e o coeficiente de correlação intercalasse (ICC) foi utilizado para avaliar concordância ou discordância entre o resultado dos exames e o achado patológico. Algumas características de operação do receptor (ROC) foram analisadas para predizer a resposta patológica completa. Um ICC <0,75 foi considerado de baixa concordância, entre 0,75-0,9 moderada concordância, e > 0,9 alta concordância, (p 0,05).


Resultados


O intervalo de realização dos exames foi de 11 dias, a média de tamanho do tumor residual foi de 27mm, 30mm, 21mm e 22mm para MMG, TMD, USGMA, e RM respectivamente, enquanto na avaliação patológica a medida do tumor residual foi de 32mm. A ICC foi de 0,56 / 0,63 / 0,55 / 0,83 para MMG, TMD, USGMA, e RM respectivamente;


Houve concordância entre a MMG e a TMD especialmente nos tumores Luminal B, enquanto os HER2 + e os triplo negativos foram melhor avaliados pela RM e USGMA.


A diferença média entre a análise por imagem e a patologia foi de 21,8mm, 16,6mm, 10,8mm e 5,4mm para MMG, TMD, USGMA, e RM respectivamente.


A diferença entre RM e o tamanho patológico foi estatisticamente diferente do resultado da MMG e do USGMA, porém não estatisticamente diferente da TMD. A RM, MMG e USGMA tendem a subestimar o tamanho do tumor, enquanto a TMD superestima.


Nove pacientes apresentaram resposta patológica completa (pCR), a RM obteve excelentes resultados na predição de pCR, a TMD teve bons resultados, enquanto a MMG e o USGMA tiveram resultados insatisfatórios.


Discussão


A RM mostrou os melhores resultados em comparação com a medida patológica do tumor residual independente do subtipo molecular, seguido pela TMD. Ambas foram melhores que a MMG e USGMA na avaliação de pCR.


Individualizando os tipos moleculares foi observado que a TMD teve maior concordância com a medida patológica nos tumores luminal B e a USGMA com os triplos negativos.


RM apresentou os melhores resultados tanto na correlação com o tamanho patológico do tumor quanto na perdição de resposta patológica completa quando comparada com os outros exames.


A RM subestima em mais de 5mm o tamanho de 15 tumores e superestimou 1 tumor, uma das hipóteses para essa subestimação é o efeito anti vascular causado pelo tratamento com taxanos. Deve-se, portanto, nesses casos ter maior cuidado na realização de cirurgias conservadoras para que não fiquem margens comprometidas, e que uma segunda abordagem cirúrgica não se faça necessária.


Levando em consideração uma subestimação maior que 10mm a predição correta foi de 47,1% / 61% / 49% e 68,6% para MMG, TMD, USGMA e RM respectivamente.


A TMD ficou em segundo lugar na perdição do tamanho do tumor residual e de resposta patológica completa.


Uma das maiores dificuldade na avaliação de MMG, ou TMD pós QT foram as microcalcificações e as espiculas, uma vez que as microcalcificações poder representar tanto tumor residual quanto tecido necrótico apenas, o que pode justificar a superestimação do tamanho tumoral observado na TMD a subestimação da MMG.


Esse estudo foi o primeiro a avaliar os resultados do USGMA na avaliação de tumores pós QT neoadjuvante, o USGMA foi capaz de detectar 85% das lesões suspeitas vistas a RM, foi o exame com os piores resultados na perdição do tamanho tumoral e na avaliação de pCR, não é um método sensível o suficiente para diferenciar fibrose induzida por quimioterapia de tumor, apenas tumores triplo negativos tiveram boa correlação de resposta com o USGMA.


Concluindo, RM e TMD apresentaram melhores resultados que MMG e na avaliação do tamanho do tumor pós QT e na perdição de resposta patológica completa.


Limitações do estudo.


  • Pequeno número de pacientes avaliados
  • Concordância intra e inter avaliadores não foi avaliada
  • Diferentes tipos e períodos de QT Neoadjuvante foram realizados
  • Os exames de imagem não foram realizados no mesmo dia
  • Foi usado um protótipo de TMD cuja reprodutibilidade ainda não foi testada
  • A resposta patológica completa considerou ausência de carcinoma invasivo, não levando em consideração a presença de CDIS.

Dra. Karina Lima Lins de Souza
Mastologista no Hospital Pérola Byington - Centro de Referência em Saúde da Mulher, CRSM