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ACOSOG Z11102 - The feasibility of breast-conserving surgery for MIBC

Atualizado em 16/06/2020



A grande maioria das mulheres quando diagnosticadas com câncer de mama apresentam uma doença unifocal. Porém, em alguns casos a doença pode se apresentar com mais de um foco, ou seja, com câncer de mama multiplo ipsilateralmente (MIBC). Historicamente a mastectomia era o tratamento cirúrgico recomendado para a MIBC, pois estudos publicados entre 1980 e 1990 reportaram altos índices de recorrência locorregional (LRR), já que eles são antes da nova época tecnológica e multimodal do cuidado com o câncer de mama, incluindo o exame mamográfico de rotina, tomossíntese, ressonância magnética da mama, terapia alvo para cada subtipo de tumor, radioterapia e técnicas para análise das margens cirúrgicas. Baseado nesses estudos cirurgiões continuam recomendando a mastectomia como o tratamento padrão para pacientes com doença multifocal.


Mais recentemente, devido a qualidade das imagens dos exames da mama, houve aumento da sensibilidade para detecção de doenças. O controle local com a cirurgia conservadora está melhorando em particular nos pacientes com doença hormonal positiva. Ao mesmo tempo a MIBC está aumentando, com a incidência de 13 – 75%. Devido a esses fatores o melhor tratamento cirúrgico vem sendo questionado.


Séries retrospectivas mais recentes de 2000 a 2010, demonstraram que o LRR foi semelhante nas pacientes com doença unifocal e as com MIBC que realizaram cirurgia conservadora. 


O desfecho primário do Z11102 é o LRR em 5 anos. O desfecho secundário incluiu a taxa de conversão da cirurgia para mastectomia. No Z11102 utilizou-se o termo múltiplas lesões de câncer de mama ipsilateralmente, quando os tumores eram separados por 2 cm ou mais pelo tecido mamário normal.


MÉTODOS


ACOSOG Z11102 é um estudo prospectivo, braço único, de não inferioridade, desenvolvido para avaliar a viabilidade de se realizar cirurgia conservadora em mulheres com dois ou mais focos de malignidade em uma mama. 


Critérios de inclusão: 


- Biópsia de todas as lesões suspeitas e pelo menos um foco com diagnóstico de carcinoma invasivo. As demais lesões poderiam ser CDIS ou carcinoma invasivo. 


- Mulheres com expectativa de vida de pelo menos 5 anos    


- Idade superior a 40 anos    


- Axila clinicamente N0 ou N1


Critérios de exclusão: 


- Gestação    


- Quimioterapia ou hormonioterapia neoadjuvante     


- Tumor maior de 5 cm  


- Câncer de mama bilateral    


- Comorbidade que impede a radiação da mama    


- História de irradiação ipsilateral prévia da mama        


- Mutação conhecida no BRCA    


A reconstrução oncoplástica foi permitida. 


A terapia sistêmica adjuvante foi prescrita pelo oncologista responsável.


A radioterapia adjuvante foi realizada com fracionamento padrão de 1,8 a 2,0 Gy por dia para uma dose total de 45-50 Gy na mama. Um aumento de 10–16 Gy em frações diárias de 2,0 – Gy para cada tumor era obrigatório. O protocolo exigia que não mais de 40% do tecido mamário alvo recebesse mais de 60 Gy. O uso do hipofracionamento não foi permitido. 


RESULTADOS


Cento e noventa e oito mulheres foram incluídas entre 23 de julho de 2012 e 19 de agosto de 2016. A idade média foi de 62 (faixa de 40 a 87) anos. A maioria das pacientes (190 - 96,0%) tinham 2 focos de doença identificados por biópsia pré-operatória, enquanto 8 pacientes (4,0%) apresentavam 3 focos. Dessas 190 mulheres, 112 pacientes (59,0%), apresentavam carcinoma ductal invasivo (CDI). Nas 8 mulheres com 3 focos de doença, 4 tinham CDI em todos os focos, 2 tinham CDI e CDIS, 1 tinha CDI e CLI, e uma outra apresentou associação CLI e CDIS. 


Em 95,5% das pacientes o receptor de estrogênio (RE) era positivo (95,5%) e 91,4% apresentavam receptor de progesterona (RP) positivo. Vinte mulheres (10,1%) apresentavam em pelo menos um dos focos HER2 positivo.


Quarenta e nove pacientes (24,8%) tinham linfonodo positivo. O tamanho médio das maiores lesões na imagem pré-operatória foi de 1,7 cm (variação de 0,8-5,0). O tamanho patológico médio do maior foco do tumor (invasivo ou CDIS) foi de 1,5 cm (variação de 0,12 a 7,0). Na análise da patologia, 8 pacientes (4,0%) apresentaram uma única lesão contígua. Seis dessas 8 pacientes tiveram sucesso na cirurgia conservadora e 2 (25%) foram convertidas em mastectomia. 


Das 198 pacientes, 184 (92,9%, IC 95% 89,4-96,5) realizaram cirurgia conservadora com sucesso, dessas pacientes a maioria (134, 73,6%; IC95% 67,2-80,0) realizou apenas uma cirurgia, em contrapartida 42 pacientes (23,1%) realizaram uma segunda operação para obter margens negativas, 5 (2,7%) necessitaram de 3 operações e uma única (0,5%) foi submetida a 5 procedimentos para obter margens negativas. 


Enquanto 14 pacientes (7,1%, 95% IC 3,5 a 10,6) foram submetidos à mastectomia devido as margens positivas persistentemente.


Fatores potencialmente associados à conversão para mastectomia foram avaliados, incluindo idade da paciente, uso de ressonância magnética de mama pré-operatória, número de focos de doença identificados no pré-operatório, tamanho médio do tumor patológico, número de cirurgias conservadoras, status linfonodal, grau do tumor, receptor hormonal e HER2, histologia, incluindo CDIS ou CLI em um ou mais locais de doença. Nenhum desses fatores foi associado à conversão para mastectomia nas pacientes além disso, não apresentaram relação com o número de procedimentos operatórios realizados.


DISCUSSÃO


A cirurgia conservadora da mama é tecnicamente viável em mulheres com MIBC, com baixa taxa de conversão em mastectomia (7,1%); isso é consistente com estudos que relatam a taxa de conversão para mastectomia em mulheres com câncer de mama unifocal variando entre 4% e 11%. A maioria das mulheres apresentam margens negativas para tumor em uma única cirurgia (67,6%). 


Fatores de risco para conversão à mastectomia citada em outros estudos incluem linfonodo positivo, carcinoma lobular invasivo e CDIS. Além disso, estudos documentaram o status HER2 e tamanho do tumor como fatores de risco para reexcisão da margem, mas nenhum desses fatores de risco previamente identificados influenciou a necessidade de conversão para mastectomia. Isto é provavelmente devido ao pequeno tamanho da conversão para coorte de mastectomia, que é uma limitação significativa do estudo, porque o estudo não foi desenvolvido para taxas de conversão para mastectomia.


Dados de LRR de longo prazo são necessários para avaliar resultados oncológicos. 


CONCLUSÃO


Com base nestes dados, nenhum paciente específico, imagem ou fator tumoral prediz com precisão quem tem maior risco de falha na cirurgia conservadora para o tratamento da MIBC. São aguardados dados adicionais sobre LRR.


Dra. Andressa Gonçalves Amorim
Mastologista do Hospital Pérola Byington – Centro de Referência da Saúde da Mulher

Sub-Investigadora do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Pérola Byington